典型案例分析 想睡個好覺嗎
2021-05-11 07：21
“我想分娩！”
電話鈴響起時正好是傍晚18點24分。通常這時候的睡眠中心是很安靜的。日班的工作人員已經下班，夜班人員還沒有來。只有負責維護和清潔的人還在為即將來實驗室過夜的病人準備房間。我們也在中心完成檔案，撰寫報告，閱讀多導睡眠圖。因為安靜，這是天中我們最喜歡的時刻。大家可以討論疑難病情、尋求建議、思考新的研究、寫科研文章、準備會議。這種平靜也是因為睡眠醫學沒有緊急情況……但真的沒有嗎？
“晚上好，抱歉打擾您，我是產房護士，我們這裡有緊急情況。”
“嗯……您確定嗎？我們這兒是睡眠中心。”
“對，確定，就是關於睡眠的緊急情況。”
像只有急診室經驗豐富的醫生才能做到的那般，產科的同事為我們簡要地概述了病情。這位病人在2010年已經因為睡眠問題來過，接到電話時，我們在電腦上査看了她的病例。那時候她32歲，自從和前任分手後患失眠症狀已有5年。她每天晚上都吃安眠藥，但藥效越來越差。她表示腿部也有不適：這種不適感迫使她輾轉反側，但那時還沒有很大的影響。她是個老師，最近剛和新男友同居，她來問診的原因之一就是她想要懷孕，因此得停掉安眠藥。
我們當時建議她接受我們中心的認知行為療法來逐漸戒除安眠藥。這得花好幾個月的時間，但她毫不懈怠，嚴格遵照心理分析師的建議，成功戒除了所有安眠藥。顯然，她已經懷孕了。
急診室的同事告訴我們：“她都堅持7個月了，但她說再也忍受不了失眠了，要是我們再不給她什麼東西讓她睡著，她就要從視窗跳出去！我們已經試了好幾種藥了，但是都不見效。”
於是我們從睡眠中心趕去產科，見到了在急救室的NK女士。自我們上次見面已經過去了3年，但我們還是立刻認出了她。除了懷孕臨產加上滿是紅血絲、帶有黑眼圈的眼睛，她並沒有太大的變化。
她向我們描述了她的睡眠問題：“我上次就診之後，雖然偶爾會睡不著，但已經做到不再吃安眠藥了，最多喝點安神的花草茶或進行植物療法。之後我懷孕了。知道這個訊息我們非常激動。在孕早期，雖然有時會噁心，但我睡得還不錯，而且幾乎可以說睡的時間很長。但即使我睡得很好，還是很疲憊。孕中期也相當順利地過去了，但幾周後情況就難以忍受了。我覺得這是神經問題。我很焦慮，這給我帶來了很多麻煩。你們知道我哪裡最煩躁嗎？
一片沉默。
“腿裡面。”她小聲告訴我們，好像在說一個秘密。
“是這樣啊，在腿裡嗎？”
“對，在腿的內部，我可以告訴你們，我感覺腿裡很焦慮，有種不適感、緊張感。隨便你們怎麼說，我就是覺得我的腿很焦慮。”
“您什麼時候會有這種感覺？”
“當然是晚上，在我上床時。我開始思考，這種感覺好像是我的腿醒來了一樣。一般我們不會在意自己的腿，它們就在那兒，僅此而已。但是我能感覺到它們。我的腦子想睡了，但腿還不想……”
“然後您是怎麼做的呢？”
“我就起床。我在床上待不住，起床後在屋裡走動、按摩我的腿、洗冷水澡，之後情況會得到緩解。但我一回到床上就又開始了，直到深夜我才精疲力竭地睡著。這時候我的丈夫又會把我弄醒。因為我打呼嚕，而且非常大聲，所以他被吵醒了，翻來覆去，而我的睡眠很淺，所以我又被他吵醒了。或者有時候我是被自己的鼾聲吵醒的！就這樣，一晚接一晚。我受不了了……我想趕緊分娩！”
她看起來又疲意又痛苦。我們很能理解她的絕望。她的個人醫生和婦科醫生也是如此，雖然一開始他們避免使用藥物，但最後只能給她開些安眠藥來讓她度過安穩的夜晚。可無濟於事，而且第二天她更加疲憊，害怕自己再次陷入服用藥物入睡的惡性迴圈。
“你們能幫她嗎？”婦產科急診室的同事也間道，語氣中帶著一絲懷疑。
我們感到有點壓力，但已經想到幾個辦法了。
在各種儀器的響聲和電話聲中，我們詢問這位同事能否為病人準備一個更安靜的房間。同時為她驗血，檢測血液中的鐵和鐵蛋白。我們這邊準備給她配備呼吸監測儀來確保她沒有呼吸暫停。
“要是她不睡呢？”
“我們希望她能睡著。在她上床睡覺前，你可以讓她吃一片25/100息寧嗎？”
“但息寧成分是左旋多巴一卡比多巴，這不是用來治帕金森的嗎？”
“沒錯，但也可以治療不寧腿綜合徵……”
第二天，我們分析了監測結果來判斷患者是否有呼吸暫停。NK女士夜裡有很長時間都在打鼾，這說明她至少睡了幾個小時，但是並沒有明顯的呼吸暫停。我們打電話給產科交流監測結果並詢問病人當晚的狀況。
負責照顧患者的醫生告訴我們她睡得很好，腿部沒有焦熱症狀血檢結果正常，沒有出現貧血，血紅蛋白含量正常，鐵蛋白也是如此含量為38mcg/L。
產科的同事說的有道理，但只對了一部分。鐵蛋白是一種儲存鐵的蛋白質，可以反映人體內的鐵儲備。NK女士體內的鐵蛋白含量反映了她有足夠的血紅蛋白，並沒有出現貧血——-缺鐵的主要症狀。然而，大量研究表明，需要更高的含量才能緩解不寧腿綜合徵患者的症狀。我們發給他一份研究的影印件，說服他先為患者補鐵再讓她出院。
一週後，血檢顯示鐵蛋白含量超過100mcg/L一補鐵後預期達到的閾值。NK女士再也沒有焦躁的困擾了。但她的睡眠並不是完美的：她很難找到一個舒服的睡覺姿勢，孩子一動她就會醒來，顯然，孩子的節律與她不同。她還得經常起來小便。但是這都與前幾周的苦惱無關了。她感覺每晚能睡6個小時，下午午休20分鐘。12月24日，小愛麗絲出生了，3個月後NK女士帶著孩子來複診了。就像我們預期的那樣，她向我們證實，分娩後不久焦躁的症狀就幾乎完全消失了。然而她還是經常夜裡醒來，但並不是因為不寧腿綜合徵讓她徹夜難眠的罪魁禍首正在嬰兒車裡溫柔地看著我們……但這是後話了！
這是怎麼回事?該怎麼辦?
睡眠障礙在懷孕期間十分普遍，最近的調查顯示，49。7%的女性懷孕期間睡眠質量差。但是直到1968年オ首次系統研究了妊娠、生產引起的睡眠特徵和睡眠障礙，這項研究由伊斯梅特・卡拉坎（ Ismet Karacan）醫生和他在佛羅里達大學的同事們共同完成，發表在《美國婦產科學雜誌》（ American Journal ofObstetrics and Gynecology上。這可能是因為我們通常覺得懷孕期間睡不好是無可避免的，幾乎是“神聖的詛咒”，就像《聖經》裡說的“懷胎的苦楚”（《創世紀》3章16節）。雖然目前關於妊娠期間的睡眠問題的研究還不是很多，這也不是什麼怪事，因為美國國立衛生研究院最近的項研究表明75%有關於睡眠的研究都是在男性身上進行的。
懷孕、分娩和生育一樣都會對女性的生理和心理造成影響，可能會干擾睡眠。這些影響發生在不同的層面，比如身體構造上、激素生理、情感等，無法在此一一列出。明顯的是，對很多女性來說睡眠是懷孕期間最痛苦的經歷之一。最近的研究表明睡眠不足不僅會影響未來母親的健康，還有其他後果。妊娠最後1個月每天睡眠不足6小時會導致分娩時間更長、剖腹產機率更大（睡眠質量差的婦女剖腹產機率高出20%）。睡眠時長還會影響痛感，更不用說抑鬱的風險，這是產前產後最常見的併發症之一。雖然這方面研究很少，但還是有一些資料表明可能會給胎兒帶來危險，比如早產。
懷孕期間，胎盤會導致某些激素的分泌急劇增加，例如雌激素、黃體酮、催乳素。黃體酮對於保持妊娠和胚胎形成必不可少，可以提高體溫並具有催眠作用。孕早期（第一季度）隨著黃體酮急劇升高，孕婦會出現疲勞、嗜睡、孕吐等症狀。子宮壓迫膀胱會使膀胱容量減少，但在這之前孕婦排尿的頻率就會增加。這可能也是孕激素的作用，妊娠的最初幾個月孕激素使膀胱的平滑肌變得鬆弛，因此儲存尿液的能力下降，孕婦夜裡必須起來多次排尿。最後是心理原因，例如對流產和異位妊娠的恐懼，也可能導致孕婦懷孕初期失眠，第一次孕檢之後這類症狀會逐漸減輕。
一些症狀會在孕中期（第二季度）好轉，例如孕吐和嗜睡。這階段孕婦仍然可以自由選擇睡覺姿勢。
孕晚期（第三季度）通常是最難入睡的。研究表明，懷孕的最後幾個月睡眠的時長和質量下降最明顯。多種因素促成了這一結果：孕婦越來越難找到合適的睡覺姿勢；子宮增大壓迫隔膜使呼吸變淺，還會壓迫腸和食道的括約肌，引起反流和胃部的灼熱感；特別是在躺下的時候，對膀胱的壓迫也越來越嚴重，迫使孕婦晚上起來數次排尿。胎兒突如其來的動作也可能弄醒準媽媽，更不用說各種各樣的焦慮：對分娩的恐懼、父母的新角色、母乳餵養、託兒所的選擇等。切都在腦子裡盤旋，在漫長的不眠之夜，這些想法尤其會使孕婦感到焦慮。
同樣也是在孕晚期，一些睡眠疾病可能會出現，甚至會不斷惡化。例如睡眠呼吸暫停，或如NK女士患的不寧腿綜合徵。而且除了不寧腿綜合徵，NK女士也提到在孕後期打鼾嚴重影響到伴侶，有時自己也會醒。“我已經是個龐然大物，再加上打呼嚕……這太可怕了，一點也不性感！”還好呼吸監測儀的記錄顯示她夜間只出現了極少的呼吸暫停……沒什麼好擔心的！NK女士運氣很好，由於睡眠時喉嚨反覆阻塞，大量孕婦飽受呼吸暫停的困擾，有時候一夜高達幾百次。美國的一項研究表明，早期妊娠10%的孕婦有睡眠呼吸暫停到了晚期妊娠這一資料達到27%。
實際上，因為多種原因，妊娠使孕婦易感甚至直接導致這種呼吸疾病：比如，體重增加，這在懷孕期間很正常，但體重增加不僅會讓脂防堆積在身體的不同部位，還會在激素影響下產生水分瀦留。白天水主要聚集在腿部，一旦躺臥，水就會從身體下部上升到脖子和咽部，在夜間產生水腫。咽部黏膜的水腫會堵住咽部的一部分這部分是從鼻腔到肺部的通道。人體透過喚醒來重新啟用開啟喉嚨的肌肉（咽部擴張肌），繼而糾正這種咽喉堵塞。這些清醒很短暫，人們幾乎想不起來，但還是會影響孕婦的睡眠質量……這是一種演練，為孩子出生後頻繁醒來提前做了準備！
子官對隔膜的壓迫是另一個導致孕婦睡眠呼吸暫停的原因，子官使隔膜向上移動，不僅會減少肺的體積（肺部被壓縮），還會降低肺對喉壁羍引力：如果我們施加對一根“軟管”（例如氣管）的縱向張力，管壁就會變得更軟，導致睡眠呼吸暫停。
這些理論都很有趣，但最重要的原因可能是孕婦在妊娠後期只能仰臥，在這種姿勢下重力會推動舌頭和下顎向後移動，從而導致哪喉阻塞，引發呼吸暫停。
呼吸暫停不僅不雅，還可能嚴重影響身體健康。有呼吸暫停的孕婦患高血壓、先兆子癇、糖尿病和早產的風險更高。呼吸暫停還可能導致新生兒發育遲緩。因此有必要儘早診斷孕婦是否有呼吸暫停症狀，從而幫助她們調整夜間呼吸。因此，孕婦可有時需要在鼻子上佩戴連線小型空氣壓縮機的面罩，夜間在氣管內形成氣墊防止上呼吸道閉合導致呼吸暫停。但是一開始戴著面罩是很難入睡的，但是當患者體會到它可以提升睡眠質量，使白天更有活力，就會選擇持續使用它。由於缺少快速檢査裝置，很難診斷孕婦的病情，考慮到呼吸暫停的嚴重後果，這一點是非常不幸的。一旦恢復懷孕前的體重就可以停止面罩氣壓療法，否則準媽媽使用面罩的樣子會在孩子腦中揮之不去。
不寧腿綜合徵也被稱為肌性焦熱或威利斯一埃克波姆症。主要症狀是腿部有強烈不適感，通常是在晚上或休息時發作，可以透過運動緩解。不寧腿綜合徵可能會引起嚴重的失眠。懷孕可能加劇這類症狀。很多研究都表明懷孕期間患不寧腿綜合徵的比例在15%~25%，在晚期妊娠發病率達到最高。生產後症狀顯著減輕，70%的女性症狀完全消失，其餘女性症狀顯著緩解。
這種疾病產生的原因尚不清楚，但我們猜測可能是多巴胺系統功能障礙，特別是在多巴胺受體層面，鐵元素似乎也起著重要作用。因此在治療這種疾病時，我們會使用提升多巴胺效能的藥物，例如治療帕金森的藥物。但是要注意不寧腿綜合徵和帕金森沒有任何關係，帕金森是由於大腦中缺少產生多巴膠的神經元。患不寧腿綜合徵並不代表得了帕金森。妊娠期間可以低劑量服用某些藥物，比如卡比多巴，還應避免使用一些藥物，例如苄絲肼。顯然在懷孕期間使用任何藥物都必須格外謹慎，因為藥物可能會造成胎兒中毒，特別是在懷孕的前3個月，胎兒畸形的風險是最大的。應與主治醫生和婦科醫生討論以權衡利弊。
眾所周知，鐵含量下降可能會導致或加劇不寧腿症狀。當身體鐵含量較低時（體內血清鐵蛋白含量低於75pg/L）可以採用丸劑或輸液的方式補鐵。我們的病人就是如此，在補鐵後不寧腿明顯好轉。來自瑞士蘇黎世和盧加諾的同事在2015年釋出的研究證明了孕婦補鐵的有效性和安全性：50%在懷孕後期接受不寧腿治療的孕婦都表示治療效果良好。
我們還可以透過一些非藥物療法來減輕患者的焦躁，例如適度運動、瑜伽、按摩，當然還要避免一些可能加劇病情的成分，例如咖啡、某些藥品、酒精和尼古丁，此類成分可能會對母親和孩子的健康有害，在懷孕期間是絕對不建議使用的。此外，其他療法的有效性還缺乏證據，例如補充鎂和其他維生素。
如果一些懷孕帶來的身體結構、激素和生理變化導致的睡眠問題實在無法規避，應該關注、傾聽有睡眠問題的患者，排除例如呼吸暫停、不寧腿綜合徵一類會影響生活及母嬰健康的疾病。
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