張真發教授組稿 | 李躍醫生：單孔胸腔鏡遊離食管法4L區淋巴結清掃策略

編者按：

【專家組稿】以匠心，敬初心。本期組稿由天津醫科大學腫瘤醫院張真發教授擔任執行主編，特邀肺癌外科領域專家進行學術觀點分享，共計5期，以供交流。

肺癌外科目前有兩個主要熱點，一個是肺小結節的解剖性肺段切除，另一個是新輔助免疫治療。肺段切除方面，天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科張真發教授及其團隊提出了“動脈先行”的理念，以期最快最準確地切除目標肺段，並最大限度地減少肺損傷。

第四期

執行主編：張真發教授

題目：

單孔胸腔鏡遊離食管法4L區淋巴結清掃策略

作者：

李躍天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科

專家簡介

張真發

教授

天津醫科大學腫瘤醫院肺部腫瘤科主任、主任醫師、教授、博士研究生導師

中國抗癌協會肺癌專業委員會常委委員

中華醫學會胸心外科分會胸腔鏡學組委員

中國抗癌協會青年理事

天津市醫學會胸外科專業委員會常務委員

天津市醫學會腫瘤學專業委員會委員

天津市醫療健康學會腫瘤專業委員會副主任委員

李躍

醫生

天津市腫瘤醫院肺部腫瘤科主治醫師

參與國家自然科學基金2項

作為SUB-I負責多項臨床試驗

先後發表 SCI、中華系列期刊及核心期刊文章10餘篇

第一作者及共同第一作者SCI總影響因子達16分

肺癌目前仍是我國惡性腫瘤中發病率和死亡率最高的疾病，手術治療仍然是主要的治療方法，傳統開胸手術造成的巨大的創傷讓患者望而卻步，為了減少患者的創傷，微創手術就應運而生，我國胸腔鏡手術起步較晚，從上世紀90年代開始引進。自2003年後開始迅猛發展，至今我國胸腔鏡手術技術已經全面趕超歐美國家，形成自己獨特的技術風格。胸腔鏡手術具有：傷口小，美觀，疼痛輕，術後恢復快，住院時間短，後遺症少等優點，深受廣大胸外科醫生及患者的歡迎。國際抗癌聯盟提出最新的觀點：如無相關解剖及外科的反指徵，強烈推薦胸腔鏡手術。目前我中心的手術方式也從多孔腔鏡手術向著單孔胸腔鏡手術發展，微創手術率達到95%以上。

儘管存在爭議，除磨玻璃結節外，目前肺癌的標準手術方式仍是肺葉切除術+系統性淋巴結清掃術。2022版CSCO原發性肺癌診療指南也說明：在R0切除標準中明確說明行系統性或葉系統性淋巴結清掃，必須包括6組淋巴結，其中3組來自肺內和肺門，3組來自包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結，最高組淋巴結必須切除，且鏡下陰性。中華醫學會腫瘤學分會肺癌臨床診療指南（2021版）中也明確說明：淋巴結清掃標準是外科手術的必要組成部分，常規至少應整塊切除或系統性取樣，三組縱隔淋巴結左側應包括4L、5、6、7、8、9組，右側第2R、4R、7、8、9組。

早在2018年我中心就回顧性分析了657例原發性肺癌患者，並將研究結果發表於2018年《J Clin Oncol》（2018年影響因子26。303）。研究表明4L區淋巴結的轉移率為20。9%。4L區切除組的預後明顯優於未切除組（5年DFS：54。8%vs42。7，p=0。0376； 5年OS：58。9%vs47。2%，p=0。0200）（圖1a，c）。COX分析顯示：4L區淋巴結切除是獨立的預後因素（DFS：HR=1。502； 95%CI：1。159-1。947； P=0。002；OS ： HR=1。585； 95%CI：1。222 -2。057； P=0。001）。經PSW後， 4L區淋巴結切除仍然有較好的DFS和OS （P=0。0014，0。0007）（圖1b，d）。本研究發現4L區淋巴結的陽性率較高，且與第10組淋巴結轉移有關。清掃4L區能提高左肺癌患者的5年DFS與OS。我中心研究認為，雖然左側4L區淋巴結清掃有一定的難度，但使患者的預後有明顯地改善，故應積極提倡。

圖1 4L區淋巴結清掃對於患者預後的影響

左側肺癌4L區淋巴結位於主動脈弓下，氣管左側，與主動脈弓、左肺動脈、左側喉返神經、食管及胸導管毗鄰，解剖結構相對複雜。4L區淋巴結的清掃尤其是在單孔胸腔鏡操作下有一定的難度和風險。

單孔胸腔鏡手術路徑單一，縱隔淋巴結的暴露和清掃較多孔腔鏡更為困難。由於單孔胸腔鏡操作孔只有一個，器械的合理使用良好的暴露及視野才能使手術順利進行。為了使4L組淋巴結更為便利的清掃，我中心將4L組淋巴結清掃過程模組化、程式化、標準化。我中心的經驗是4L組淋巴結從後入路進行遊離。首先開啟後縱隔胸膜，在下肺靜脈上方，遊離食管，將食管與左主支氣管徹底分離，完全暴露氣管及隆突，這樣可以充分顯露氣管旁（4L區）及隆突下的到淋巴結，在應用盡量少的器械下，首先將7區淋巴結完全切除，清掃左右主支氣管和下肺靜脈圍成的三角形區域，儘量避免“掏淋巴結”，從而儘量避免出血和副損傷，將淋巴整塊切除。

圖2：清掃隆突下淋巴結

然後進一步向上游離食管，並向內側遊離至動脈韌帶，暴露喉返神經，在氣管左側，將動脈韌帶及喉返神經、主動脈弓、食管及迷走神經圍成的四邊形空間中完整清掃4L區淋巴結（圖3，清掃4L組淋巴結）。從理論上說，4L區包括主動脈弓內側上緣的區域，但是清掃到主動脈弓內側還是有較大的風險。

圖3 清掃4L組淋巴結

遊離4L區淋巴結，我們強調一定要暴露氣管，因為左主支氣管很長，不暴露氣管的話，不確定是否顯示的是4L區，很容易將10區淋巴結誤認為4區淋巴結，所以我們的觀點是“無氣管，不4區”。

遊離食管的方法清掃4區及7區淋巴結，主要的優點是在沒有較多器械牽拉的情況下，能夠很好的暴露左側4區及7區，對於單孔胸腔鏡來說尤其適合。食管作為解剖性的標誌位置固定，容易辨認，也容易遊離，暴露左側4區及7區後，可以充分保護和處理喉返神經、胸導管及支氣管動脈，手術過程連貫，一氣呵成，一次性清掃後縱隔全部淋巴結，避免多次翻動肺造成鉗夾、出血等副損傷，術野更為乾淨、清晰。

張真發教授評語：

儘管近年來胸外科有大量的磨玻璃結節的病例，其淋巴結切除的意義也經受了挑戰，但是仍然有很多實性結節以及一些中晚期的肺癌患者需要進行系統性的淋巴結清掃。其中，隨著我們在2018年發表於“J Clin Oncol”，左側肺癌的4L淋巴結清掃也在國際上獲得了很大關注。實際上，單孔胸腔鏡下，左側4L淋巴結清掃還是有一定難度和風險，我們提出“遊離食管法”清掃該組淋巴結，能夠最大限度的減少這種難度和風險，並提出“無氣管，不4區”，以明確左側4L區的位置。

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