在小兒急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的救治上，肺保護性通氣策略已被廣泛接受，但小兒ARDS的另一個重要治療措施——液體管理策略目前認識仍有待提高。
一、ARDS肺水腫的產生與清除
ARDS是多種致病因子導致的以肺毛細血管通透性增加為主要臨床表現的炎症綜合徵，其特徵性改變為非心源性、蛋白滲出性肺水腫。肺毛細血管中液體、血漿成分尤其是白蛋白滲入肺間質及肺泡內，肺泡內液體積聚，產生肺泡洪水，臨床特徵為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、肺不張、肺順應性下降及肺動脈壓力增高。
病理生理研究顯示肺水腫可從以下幾個方面影響呼吸功能：首先肺泡水腫使得肺順應性降低，從而增加呼吸做功；肺水腫使得肺內分流增加，導致低氧血癥；肺泡內水腫液的積聚及機械通氣本身共同促進了肺內炎症的發生，使得肺表面活性物質分泌減少，加重肺毛細血管屏障的損害；肺水腫同時可以加重肺動脈高壓。
二、如何評估ARDS患兒肺水腫
在PICU中，如何正確評估患兒的液體平衡狀態始終是一個挑戰。在臨床胸部X線判讀上，常藉助於血管蒂的寬度來判斷肺水腫成因或機體液體狀況。血管蒂寬度正常，通常說明肺水腫為ARDS或急性心力衰竭；若血管蒂寬度增寬，肺水腫常源於輸液過多、腎衰或慢性心力衰竭；血管蒂寬度變窄，肺水腫多為ARDS。有學者將其專一用於評估ARDS的液體狀況，發現其作用有限，在兒科因年齡跨度大，不能用固定數值來比較，只能靠同一患兒連續胸片進行比較。
血管蒂是血管內容積的一個指標，正常X線後前位血管蒂寬度小於60毫米。直徑5毫米的增加對應於血管內液體增加1升。
血管外肺水評估目前被認為是ARDS最重要的肺水平衡評估指標。臨床醫師可以用CT、MRI、正電子發射掃描來評估肺水，但無法在床邊進行且為靜態評估，使用有限。目前國內在臨床上能進行肺水檢測的常用儀器有PICCO。
有學者試圖用生物學標誌物來評估肺水，如有研究發現當血清白蛋白低於17。5g／L或血轉鐵蛋白低於0。98g／L時，ARDS患者肺血管滲透性增高明顯。另一個研究發現非膿毒症所致ARDS患者血清血管生成素-2水平明顯增高時其病死率上升，當採用保守性輸液策略時發現ARDS患者血管生成素-2水平降低，認為此策略降低了這些患者的內皮細胞的炎症反應。
目前床邊肺部超聲正在興起，床邊肺部超聲可動態評估ARDS患兒的肺部水腫情形，是有前景的手段。
三、限制性補液
減少肺水腫液的產生，促進水腫液的排出是治療ARDS的關鍵所在。調節液體狀態和膠體滲透壓亦成為ARDS目前最有前景的方向。根據ARDS發生發展的病理生理機制，限制性液體管理策略是ARDS治療的重要手段。
限制性補液目的在於維持患者迴圈功能相對穩定的前提下，限制ARDS患者液體攝人並透過利尿劑增加尿量，避免加重業已存在的肺水腫或減輕肺水腫提高生存率；但其有一定的侷限，限制液體後可使患者心排出量下降，加重肺外器官功能障礙。
早在1990年，Humphrey等回顧性分析發現，如果對ARDS患者進行液體控制，可能會改善ARDS結局。1992年，美國華盛頓大學Mitchell等進行了一項前瞻性隨機對照臨床試驗，提示更為嚴格的液體限制可能有益於患者的預後。
2006年美國心、肺和血管協會（NHLBI）的ARDS協作網釋出的FACTF（fluid and catheter treatmenttrial）研究結果，這是一項關於ARDS患者進行非限制性液體管理策略（1iberal strategy）和限制性或保守性液體管理策略（restrictiveor conservative strategy）的大規模隨機對照試驗，結果表明，兩種液體治療方案的臨床療效有明顯的差異。與非限制性液體管理策略相比，限制性液體管理策略使無呼吸機天數延長，肺生理學指標得到改善，60d病死率下降。這些資料表明限制性液體管理策略對於ARDS患者的預後效果更好。再者，上述兩種液體管理策略對發生休克的可能以及是否需要腎替代治療的影響沒有顯著差異，保守補液策略並不影響迴圈及腎功能。最近有研究發現採用限制性液體管理策略還可使患者血漿中血管緊張素-2分泌減少，從而緩解肺血管內皮炎症反應。
在兒童方面，相關研究同樣顯示液體過負荷與不良預後有關，包括死亡、呼吸衰竭等。Flori等採用回顧性研究發現，當液體正平衡達到10 ml／（kg·24 h）時，患兒的病死率上升，機械通氣天數延長。在最近的一項多中心回顧性研究中，研究者共納入5個兒童醫療中心共168個ARDS患兒資料，發現ARDS患兒入院後前7天均為液體正平衡，尤其是前3天，而前3天的累積液體量與患兒的無機械通氣天數成負相關。該研究還發現小兒液體正平衡量遠高於成人保守補液組，但與其自由補液組相當。
參考有關兒童患者的限制性補液文獻發現，這些研究仍侷限於回顧性研究，缺乏多中心大樣本的隨機對照研究的開展，因此嚴格說這些文獻的價值有其侷限性。但在兒科人群中開展ARDS多中心隨機對照臨床試驗存在一定的難度，因小兒ARDS在PICU中的發生率要遠低於成人。
現有小兒ARDS液體管理的回顧性研究亦闡述了這樣的結果或共識。ARDS患兒在進行液體管理時，應遵循保守補液或限制性補液的原則，維持ARDS診斷後或住PICU後前3天每日液體的平衡或負平衡，儘可能維持ARDS診斷後或住院後前7天累積液體正平衡在最低限度或維持在負平衡狀態。這些對指導我們的臨床工作有十分重要的意義。而在目前的實際臨床工作中，遵循保守補液的原則，並要求每4～8h核計一次出入量，注意維持液體的平衡或負平衡。
PICCO監測示意圖
四、其他液體管理方法
小兒ARDS中保守補液的根本目的在於避免加重業已存在的肺水腫。它可有多種形式，除了透過限制ARDS患兒液體入量，還可以透過提高血漿膠體滲透壓、促進肺水腫液的吸收或直接血液濾過等方法實現限制性液體管理。
1．提高血漿膠體滲透壓-白蛋白
從血液動力學角度考慮，血漿膠體滲透壓的降低致從血管內到間質的膠體滲透壓梯度下降，從而促進肺水腫的形成。而血漿膠體滲透壓的降低，即低蛋白血癥在ARDS患兒中較常見，透過提高血漿膠體滲透壓理論上應該能夠減少肺水腫的形成。但在ARDS情況下，患兒均存在毛細血管內皮屏障受損，透過輸注白蛋白提高血漿膠體滲透壓的同時，白蛋白可透過破損的內皮細胞滲出到間質，從而增加間質膠體滲透壓，加重肺水腫的形成。
目前關於白蛋白的使用仍存在爭議。在一項隨機對照研究中發現透過白蛋白進行容量治療和透過鹽水治療並沒有明顯的差異。目前有學者認為，如ARDS合併存在低蛋白血癥，聯合使用呋塞米和白蛋白可能對肺功能有一定的好處，但有待於研究來進一步證實。
2．β2-受體激動劑的使用
透過動物實驗和體外實驗證實β2-受體激動劑可以加速肺水腫液的清除。但是2012年《柳葉刀》公佈了BALTI-2多中心隨機對照研究結果，該研究發現ARDS患者早期給以靜脈舒喘靈治療耐受性差，治療組病死率較對照組高，臨床效果不理想，不推薦常規給β2-受體激動劑。因此，β2-受體激動劑不推薦用於促進ARDS患者肺水腫液的清除。
3．血液淨化治療
目前，連續性血液濾過已被證實為ARDS患者的有效治療手段，它可以去除血液迴圈中的體液性介質和降低肺血管壓，減輕肺水腫。動物實驗療效明顯，但在臨床試驗中卻有不同的結果：（1）Hoste等對39例腎衰合併ARDS患者進行持續性血液濾過治療，結果發現患者肺功能幾乎沒改善作用；（2）在最近有研究就ARDS患兒以血液淨化（CBP）治療效果進行評價，發現在給以CBP治療後患兒肺水腫減輕，氧合指數提高，動態肺順應性得到改善，提出CBP在ARDS的治療方面具有很好的應用前景。
五、小結
肺水腫評估，影像學評估可採用CT、胸部X線片血管蒂寬度、肺部超聲等進行評估；有創評估可用PICCO等進行血管外肺水測定；生物學指標可用血清白蛋白、血清轉鐵蛋白、血管生成素-2等進行評估。
血管外肺水腫目前廣受重視。在沒有腎衰竭和休克的患兒，給予限制性液體管理可以增加ARDS患兒的無呼吸機天數。臨床工作中，努力做到維持ARDS診斷後或住院後前3天每日液體的平衡或負平衡，儘可能維持ARDS診斷後或住院後前7天累積液體正平衡在最低限度或維持在負平衡狀態。ARDS合併低蛋白血癥，聯合使用呋塞米和白蛋白可能對肺功能有一定的益處，但有待於研究來進一步證實。血液淨化在小兒ARDS的液體平衡方面的作用仍在探索中。當ARDS患兒存在血流動力學不穩定，必須給予早期適當的液體復甦。
資料來源：
喻文亮，張琴．小兒急性呼吸窘迫綜合徵與液體管理策略．中華急診醫學雜誌．2013，22（5）：556-57．