糖尿病的型別儘管有十幾種，但本質上都是1型和2型的延伸。所以，掌握這兩種的機制不同和治療藥物是本章學習的重點。

1型糖尿病：β細胞破壞，胰島素絕對缺乏

2型糖尿病：胰島素抵抗，胰島素分泌進行性分泌不足。

糖尿病表現耳熟能詳是“三多一少”，但實際上，只有1型糖尿病病人有典型的三多一少症狀，2型幾乎沒有，而甲亢的病人多呈現多飢多食體重下降的狀態，似乎更符合三多一少。

1型糖尿病多為年輕人，易併發酮症，死亡多因糖尿病腎病；2型糖尿病多為中老年人，多併發心血管疾病死亡。

糖尿病腎病分5期

鑑別從蛋白量看，I期無蛋白，II期蛋白＋，III期30-300mg/24h，IV期＞500mg/24h，V期尿毒症。

併發症自主神經病變：早期出現感覺異常，手套徵，心動過速，尿瀦留或失禁。

診斷：（正常值3。9-6。1mmol/L）

①糖尿病症狀＋隨機血糖≥11。1mmol/L

②空腹血糖≥7。0mmol/L（8小時未進食為空腹）

③OGTT2小時血糖≥11。1mmol/L

以上3個符合任意一個均可診斷。若沒有三多一少症狀，利用空腹血糖的診斷糖尿病需在另一天再測一次空腹血糖。

空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT），是指空腹血糖超過正常值但沒超過7，2小時OGTT＞7。8但沒超過11。1，要根據3個月內兩次OGTT的值。另外糖耐量實驗半小時、1小時、3小時並不作為診斷依據。

糖尿病的治療：五架馬車

（糖尿病教育、營養治療、運動療法、血糖監測、藥物治療）

血糖控制目標：空腹不超過7，隨機不超過10，糖化（HbA1c）不超過7%。

營養計算：成人靜息狀態下25-30kcal（kg*d）；輕體力勞動30-35kcal（kg*d）；中度體力勞動35-40kcal（kg*d）；重度體力勞動＞40kcal（kg*d）。

以60kg的打工人為例，輕體力勞動，一天能量1800-2100大卡。

三大營養物質分配，碳水佔據50-60%，蛋白質15-20%，脂肪25-30%。

三大營養物質的供能佔比每克約：糖4/蛋白質4/脂肪9kcal，按照上述例子分配，碳水250-300g，蛋白質75-100g，脂肪55g-66g左右。

三餐分配可平均1/3，也可1/5-2/5-2/5

鍛鍊對2糖尿病病人尤為重要，可以增加胰島素敏感性，有助於血糖控制和體重控制。1型糖尿病為避免血糖波動過大宜在餐後進行。

藥物治療：磺脲類、格列奈類、雙胍類、格列酮類、α糖苷酶抑制劑。

（磺脲類藥物）：

刺激β細胞分泌胰島素，不受血糖濃度影響，至少儲存30%以上胰島細胞的病人可使用。所以適用2型非肥胖者，對於飲食運動控制不理想的使用。1型、兒童、妊娠都是禁忌。

①格列本脲：廉價作用強，易引起低血糖

②格列齊特：作用溫和，適合老年人

③格列喹酮：膽汁代謝，適用腎功損害

④格列美脲：降糖最強。

除③作用時間較短只有8小時，其餘均可20h以上。

（格列奈類）：

非磺脲類促分泌劑，用於餐後高血糖，使用禁忌同磺脲類。代表藥：瑞格列奈、那格列奈。

（格列酮類）：

增加胰島素敏感性，其他作用基本同二甲雙胍，有心血管保護作用。代表藥：吡格列酮。單獨使用不導致低血糖，與降糖藥和胰島素使用增加低血糖風險。

（雙胍類）：

抑制肝糖原輸出、改善胰島素敏感性、增加葡萄糖攝取再利用、不增加體重、改善血脂和纖溶系統、降低血小板聚集性、延緩改善血管併發症。

在臨床上，如果沒有肝腎功能不全、過敏等禁忌，所有糖尿病病人一律都要使用二甲雙胍，並且達到2g的標準。二甲雙胍是糖尿病藥物治療的基石藥物。

（α糖苷酶抑制劑）：

抑制腸道葡萄糖吸收，降低餐後高血糖。容易胃腸脹氣，代表藥阿卡波糖。

胰島素：分動物胰島素、人胰島素長效短效以及胰島素類似物。

（名字帶門冬、賴脯、甘精都是胰島素類似物，精蛋白、精蛋白鋅都是胰島素。目前市面上基本上都是用胰島素類似物，以預混最常用）

①短效

：普通胰島素，急診降重症迅速降血糖的首選，唯一靜脈胰島素，當然也能皮下，用量可控，隨用隨停，效果顯著。

②中效

：低精蛋白胰島素，用於兩餐後高血糖。

③長效

：精蛋白鋅胰島素、甘精胰島素：提供基礎胰島素，作用時間往往超過24小時，一般很少單獨使用，都是與預混胰島素和用，提供胰島素的基礎量。

④預混

：短效和中長效的比例配置。因為比例相對固定，如30/70預混，短效佔30%，長效70%，短效可以針對餐後高血糖，長效提供基礎胰島素值，但由於比例固定，如果病人早餐前和夜間血糖仍高，就說明基礎胰島素長效比例不足，但如果提高注射劑量，短效30%的比例可能會多，單純提高注射量就不合適，這時候可能需要單獨追加長效基礎胰島素值，也就是需要單獨再增加一種長效胰島素。

胰島素使用量初始以0。5-1U（kg。d），這個不是絕對，實際根據血糖水平和患者用藥反應調整。

血糖換算公式（mmol/L*18=mg/dl）

正常情況下，每5g糖可以升高約1mmol/L血糖，而每1U普通胰島素可以拮抗4-5g糖，降低1mmol/L血糖。

實際臨床工作中，因為不同人對胰島素的感應能力，藥物代謝等問題，這個數值不一定，用胰島素時要注意監測血糖的變化。

早上高血糖的3個原因：

①夜間胰島素應用不足

②黎明現象：其他時間都挺好，就是黎明出現高血糖，可能是清晨皮質醇激素、生長激素分泌增多導致

③Somogyi現象：夜間低血糖未被察覺，導致反射性胰高血糖素分泌增加所致。

酮症酸中毒：脂肪動員，脂肪酸在肝臟代謝並最終生成酮體，具體機制不再介紹了。

診斷：血糖＞11。1mmol/L伴酮尿或酮血癥。血ph7。3/2/1代表輕中重。

治療：補液為主，先快後慢，先鹽後糖，血糖13。9以後改糖➕普通胰島素。配比（0。1U/kg*h）

ph＜7。1補鹼。

高滲高血糖：診斷：血糖＞33。3mmol/L，滲透壓＞320mOsm/L

治療：補液，首選等滲，24小時可達6000-10000ml。休克病人給血漿或全血。血糖下降16。7時開始糖加胰島素。若滲透壓＞350，血鈉＞155，可以補低滲如0。45%氯化鈉。