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律師視角看保險
重大疾病的定義是非常複雜的定義，我們曾經在《重大疾病保險產品病種研究報告-2019》中提到過：
保險中病種的定義
與
專業醫學定義
的
側重點存在較大的差別
。醫學中的疾病定義目的是說明某種疾病是什麼、臨床表現有哪些等等。而保險中的病種定義主要告訴我們某種病在什麼症狀下、達到什麼程度可以獲賠。
因此定義的修改對能不能得到理賠，會不會產生糾紛都有很大的影響，昨天到今天，很多公號都直接或間接的採用了官方的答記者問，還有的公號已經開始罵娘，說降低甲狀腺癌賠付是偏袒保險公司。
但總的來說，這次修訂是符合我們預期的，是遵循了本次修訂工作的初衷——符合醫學和經濟學意義上的“重大”標準，堅持重大疾病風險的可保特徵，包括不確定性、可測定性以及偶然性。
不多說了，這裡談談我們對疾病定義變化的理解。
01
命名更清晰
命名更清晰主要是為了減少誤導，體現在三個方面：
1. 從名稱上體現了“重大”標準
拿幾個重要的定義來說，名稱就很“重”
惡性腫瘤 -> 嚴重惡性腫瘤
急性心肌梗塞 -> 較重急性心肌梗死
腦中風後遺症 -> 嚴重腦中風後遺症
良性腦腫瘤 -> 嚴重良性腦腫瘤
2. 名稱僅供理解，修訂副標題
有很多理賠糾紛都是由於拿著疾病名就跟你理賠，本次修訂了
主標題和副標題
體現了這次的主要變更，例如：
重大器官移植術或造血幹細胞移植術——重大器官須異體移植手術
冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須切開心包手術
嚴重慢性腎臟病——須透析治療
嚴重阿爾茨海默病——嚴重認知功能障礙或自主生活能力完全喪失
總之一句話，不要再拿名字來理賠，所稱“疾病”一定是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態或手術，是保險定義，不是醫學定義。我們也希望保險公司在宣傳的時候嚴格按照這個要求來進行，減少誤解。
3. 罕見病，要在名稱中提示
對於發病率極低的湊數目的病種，要在名稱中提示，具體要求由保險行業疾病管理辦公室另行規定為準。
我們估計以後湊數目的疾病會單獨標註：”罕見病”，或者“發生率極低”。現在25種（新的28種）標準定義的重大疾病理賠佔比達到99%以上，很多額外的病種估計都得標上這樣的字眼。
02
定期要評估
1. 5年一評估
現行重大疾病定義的規範是2007年頒佈的，時隔13年，其中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求。本次規範中明確了“原則上至少每5 年對疾病定義及規範進行全面評估，視評估結果決定是否開展修訂工作”，從規範上保證了重大疾病定義的與時俱進。
2. 明確“保險行業疾病管理辦公室”
自上次公開對外報道中，提到這個辦公室的存在以來，本次辦公室的名字在上面罕見病定義中出現。這裡也建議進一步明確定義“保險行業疾病管理辦公室”的職責。例如，在定期評估之外，能夠出一些指導性的說明，或者提供曾經提到的“疾病示範庫”，在形成定義之前給行業一些指導意見。
03
重疊要不得
愛選科技在《重大疾病保險產品病種研究報告-2019》中提到過，現在的疾病存在著大量的拆分，這次規定裡面明確了“不得含有保障範圍高度重疊的疾病”。
但是如何確定保障範圍高度重疊呢？我們愛選的精算師對當前市面上不同保險公司重大疾病定義進行了詳細的分析，形成了疾病資料庫，提供病種拆分一鍵查詢。這個資料庫是”AIx人身險產品開放系統”的一部分，歡迎各公司客官上門洽談，給你們的定義查個重！
04
定義更準確
這次定義的變更一共有70處修改，我們詳細研讀了以後，第一個感覺是確實是定義更加準確，充分體現了堅持以最新醫療實踐為標準，同時充分考慮保險理賠服務的可操作性。幾個明顯的變化值得單獨拿出來：
嚴重
惡性腫瘤。僅包含ICD-O-3中腫瘤形態學編碼屬於 3、6、9的惡性腫瘤。癌症除外的定義裡，進行了詳細準確的描述，增加了以I期甲狀腺癌為代表的的幾個輕度癌症。嚴重惡性腫瘤的定義是本次修訂中少數幾個比現行定義更嚴格的地方，也是備受爭議點。
較重
心肌梗死的定義
精確到了數字
上。當前定義是“心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高”，修訂版明確了肌鈣蛋白15倍（含）以上，肌酸激酶2倍（含）以上。從文字定義到操作量化上都更有章可循。
不開胸。
冠狀動脈搭橋術和心臟瓣膜手術，不再開胸，而是切開心包/心臟，為科學進步帶來的微創手術（肋間5-10釐米的切口）提供了理賠依據。
那為什麼一個是心包，一個是心臟呢？因為心包是心臟的盔甲，不開啟心包看不到冠動脈，也就沒辦法進行冠脈搭橋手術，而心臟瓣膜手術基本上沒有不開啟心臟的。
在這裡我們也建議對心臟相關的其他介入手術進行相關輕症定義，建立起心臟類手術的高中低檔疾病定義。
還開胸
。主動脈手術保持開胸，但是定義更完善，更符合醫療技術發展趨勢
加入流行的
臨床痴呆評定量表（CDR）
判定。這個判定在阿爾海茨默病的診斷中被廣泛用到，比基本日常生活（6ADL）判定更加的人性化。
大量引入
肢體肌力
判定。官方檔案說了，這是描述更權威，更統一，消除廣大消費者對於重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。這裡不再多說。
本文後面會列舉並標明每個定義的變化，並從定義嚴格或寬鬆角度進行點評，歡迎各位討論指正。
05
不得不說的甲狀腺癌
愛選科技在《甲狀腺癌離移出重疾保障還有多遠》中詳細提到過，甲狀腺癌應當分級對待，這次的變更和我們的觀點一致。考慮如下：
甲狀腺癌90%危害不大。修訂定義中I期及以下甲狀腺癌不是被去掉了，而是被挪到輕症。這種處理更合理，因為這種甲狀腺癌危害不大，無論從愈後和費用花銷來說，對患者的影響都很小，而且容易早篩。
減少逆選擇風險，建立更公平的保險。《中國癌症登記年報2018》顯示，甲狀腺癌在所有癌症中排名第7位，但是在重疾保險理賠數和理賠額都穩居第1。甲狀腺癌過高的理賠額，最終還是會轉移到消費者身上，他們要為這樣一個對人體危害並不大的病症承擔更高額的保費。這一系列因果最終導致的是，重疾險“低保費、高保障”的槓桿效用削弱。
變輕症而非取消，這種操作方式一方面是國際趨勢，另一方面也是為了重疾險的健康多樣化的發展。能夠用合理的成本，根據病情的嚴重程度，提供更具有針對性，區別性的保障。
詳細觀點請參見《甲狀腺癌離移出重疾保障還有多遠》一文。
我們的建議：
增加更多的輕症定義
：特別的，明確多種心臟介入手術的輕症定義，雖然對於冠狀動脈搭橋術和心臟瓣膜手術不再開胸，但飽受爭議的心臟相關手術的定義，可以建立一套低中高三種不同的定義，從費用和預後兩個角度進行分級管理，以類比甲狀腺癌症的處理方式
以費用和預後兩個指標入手，開展對
甲狀腺癌症
的教育。這次定義的修改，不可避免的會引來一波甲狀腺癌炒作，提前做好消費者預期教育，儘量減少盲目炒作銷售。
輕症不應簡單限定20%保額。
當前市場上已經出現20%-40%的輕症，30%-60%的中症。對於20%的設定是否可以不做硬性規定，或是做更全面的考慮。
以下為修訂定義的前後對比，分為檔案內容描述對比和病種定義對比。疾病定義對比中，字型紅色為主要變更項，背景紅色為變嚴格專案，淡紅色為略嚴格專案，綠色為更寬鬆專案，黃色為幾乎沒變化專案，淡褐色為不好判斷專案，褐色為沒變化專案，紫色為新增專案。為便於大家檢視，以下對比按照上述顏色排序。
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