導語：《醫療機構依法執業自查管理辦法》第七條規定“醫療機構對本機構依法執業承擔主體責任，其法定代表人或主要負責人是第一責任人”。醫療機構法定代表人或主要負責人一般由院長擔任。杏林職苑依據前述法規及相關政策檔案要求編寫的《院長內參：醫療機構依法執業自查工作規劃綱要》旨在為醫院院長在開展依法執業自查工作部署、決策時提供參考。
01
一、學習政策法規明確自查任務
關於依法執業自查的主要政策法規如下：
《國家衛生健康委辦公廳關於開展醫療服務多元化監管工作的通知》（國衛辦監督函〔2021〕150號）
《**省衛生健康委員會關於印發〈**省醫療服務多元化監管工作方案〉的通知》
《關於印發醫療機構依法執業自查管理辦法的通知》（國衛監督發〔2020〕18號）
02
二、成立依法執業管理組織機構
依法執業管理組織機構包括：依法執業管理領導小組；依法執業管理辦公室（可根據醫院實際情況掛靠法務部，或者綜合監督科，或者醫務處）；職能部門依法執業管理工作小組；業務科室依法執業管理工作小組。
03
三、收集依法執業有關法律法規
法規要求：《醫療機構依法執業自查管理辦法》第十一條第二款：醫療機構應當主動收集依法執業相關法律、法規、規章及規範標準，納入醫務人員繼續醫學教育內容和新入職人員崗前培訓內容。
法律法規統計表：杏林職苑依據《醫療機構依法執業自查管理辦法》第十二條規定的醫療機構依法執業自查主要內容，收集相應的法律法規統計表如下：
04
四、建立依法執業自查工作制度
依法執業自查工作制度提綱包括不限於如下內容：
（一）目標原則
1。問題導向
2。責任落實
（二）組織機構
1。領導小組
2。自查辦（依法執業管理辦公室）
3。職能部門工作小組
4。業務科室工作小組
（三）工作職責
1。領導小組主要職能
2。自查辦主要職能與具體職責
3。職能部門工作小組主要職責
4。業務科室工作小組主要職責
（四）工作機制
1。信用承諾與簽署管理
2。自查內容與任務分解
3。自查方式與自查頻率
4。自查整改與總結報告
5。年度總結及報告提交
6。內部公示與獎懲規定
05
五、制定依法執業自查實施方案
實施方案提綱如下：
（一）組織機構
1。成立依法執業管理領導小組（簡稱“領導小組”）
2。成立依法執業管理辦公室（簡稱“自查辦”）
3。成立職能部門依法執業管理工作小組
4。成立業務科室依法執業管理工作小組（簡稱“工作小組”）
（二）工作安排
1。動員部署階段（2021年**月**日-2021年**月**日）（建議一個月）
2。自查自糾階段（2021年**月**日-2021年**月**日）（建議四個月）
3。總結評估階段（2021年**月**日-2021年**月**日）（建議兩個月）
4。經驗交流階段（2021年**月**日-2021年**月**日）（建議一個月）
（三）工作要求
1。高度重視，加強組織領導
2。明確責任，積極開展自查
3。統籌兼顧，解決重點問題
06
六、組織依法執業法律法規培訓
培訓要求：
《醫療機構依法執業自查管理辦法》第十一條醫療機構法定代表人、主要負責人、依法執業管理部門負責人以及依法執業管理人員應當參加依法執業培訓。醫療機構應當主動收集依法執業相關法律、法規、規章及規範標準，納入醫務人員繼續醫學教育內容和新入職人員崗前培訓內容。
杏林職苑依法執業培訓講稿（5W1H）：
07
七、落實依法執業自查實施方案
杏林職苑建議落實依法執業自查實施方案的九個步驟：
08
八、依法執業自查工作持續改進
依法執業自查工作持續改進工具：PDCA迴圈（Plan Do Check Action）
1。計劃階段
根據法律法規和主管部門要求，結合本院實際，制訂年度、季度、日常依法執業自查實施計劃。
2。執行階段
執行依法執業自查計劃，按照計劃要求認真組織實施，制止、糾正、報告違法執業行為，及時消除隱患。期間，計劃制訂部門“自查辦”做好計劃的相關解釋工作，並組織好相關培訓工作。
3。檢查階段
檢查、總結依法執業自查計劃的執行情況和結果，分析對比實際達到的結果與預期結果之間的差異。
4。處理階段
根據檢查、總結結果進行處理，把經驗納入有關標準、制度和規定之中，以便鞏固和提高質量；把沒有解決的質量問題作為新的質量問題，轉入下一次ＰＤＣＡ迴圈。
結語：醫療機構依法執業自查工作是醫療機構行政“一把手”工程，並且是每年、每季度及日常必須自查的常態化系統工程。做好依法執業自查工作規劃是落實醫療機構依法執業主體責任及“第一責任人”法定職責的必要而有效的措施。杏林職苑編寫的《院長內參：醫療機構依法執業自查工作規劃綱要》旨在拋磚引玉，以期院長們參考並編制切實可行的依法執業自查工作規劃，從而保障醫療機構依法執業自查工作有效執行，最終實現醫療機構及其人員在執業活動中堅持依法執業。
醫療機構依法執業自查毫無頭緒？這份自查大綱一目瞭然
評審迎檢須知：《三級醫院評審標準（2020年版）》規定的法規要求
想了解更多精彩內容，快來關注杏林職苑