Mathias Alstrup, et al. Sympathovagal imbalance decades after atrial septal defect repair: a long-term follow-up study. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2021

摘 要

目的：最近的證據表明，房間隔缺損（ASD）修復後的患者的發病率和死亡率較高。心臟的異常自主調節可能是這種情況的部分原因。我們的目的是研究ASD修復後的成人的心率變異性（HRV），將其作為研究心臟自主調節的重要工具。

方法：在接受手術閉合或經皮閉合ASD的成人和健康對照受試者中研究了自主心臟功能。對每名受試者進行了48小時Holter監測，並對HRV進行了評估。

結果：研究共納入17例外科手術修補房間隔缺損患者、18例經皮封堵房間隔缺損患者和18例對照組。手術組、經皮組和對照組的平均年齡分別為32±9歲、28±7歲和32±10歲。手術組自修補後到納入研究的平均時間為19±8年，經皮組為15±5年。與對照組相比，手術修補房間隔缺損患者在所有六個研究引數中都顯示HRV下降。類似地，與對照組相比，經皮封堵的房間隔缺損患者六個研究引數中有三個顯示HRV值降低。

結論：與年齡和性別匹配的對照組相比，患有ASD（無論是手術修補還是經皮封堵）的成年人HRV損害更嚴重。

表1、手術或經皮關閉房間隔缺損患者和健康對照者的特徵，包括超聲心動圖和右心導管檢查引數

表2、手術或經皮關閉房間隔缺損患者和健康對照者的心率變異性

表3、手術或經皮關閉房間隔缺損患者和健康對照者的心率變異、事件和心電圖資料

討 論

在外科手術或經皮封堵術後十多年，房缺患者的HRV值一直在下降。HRV損害在顯示交感神經支配和副交感神經退縮的外科組中特別明顯。

RMSSD和pNN50主要反映心臟的副交感神經活動。這些引數在手術閉合的房間隔缺損患者中均降低，而在經皮閉合的房間隔缺損患者中僅RMSSD降低。反映交感神經和副交感神經活動的SDNN、SDANN、SDNNi和三角指數在手術閉合性房間隔缺損患者中均降低，而經皮閉合性房間隔缺損患者在HRV綜合引數中僅顯示SDNN和SDANN降低。

心率每時每刻都在變化，以適應我們血液迴圈中的逐拍變化。心率受自主神經活動變化的調節，因此，心率可作為反映心臟交感神經和副交感神經活動的生物標誌物。HRV在先天性心臟病中較低，其中自主活動傾向於心臟的交感神經興奮，反映了通常較高的身體和/或情緒應激水平。此外，這與致命性心律失常的風險增加有關。體液交感神經介導分子的增加和自主活動的壓力反射控制的損害是這一發現的原因。

在健康人中，竇性心律失常是由右心房張力介導的，此時靜脈血在吸氣期間返回右心房（RA），吸氣抑制頸動脈竇反射。這些機制在ASD患者中受到挑戰。與正常內徑範圍內的RA相比，左心房透過房間隔與擴張的RA之間的連通導致舒張期容積的增加相對較小。因此，可以觀察到HRV的下降。

Horner等人在豬心中證實了這一確切機制。右心房壓力的增加使竇房結伸展，並降低竇間隔的標準差。這種HRV降低被認為是由於心房持續伸展導致竇房結活動的週期性變化減少所致。此外，RA的伸展是利鈉肽釋放的重要刺激物。一種具有多種調節功能的激素，包括迷走神經對心肺壓力感受器的影響和交感神經節傳遞的減少。

雖然修復後左右心房都可能重塑和縮小，但一些患者的心房仍可能受到早期容量超負荷的影響。修復後，發現房缺患者的雙心房充盈壓增加，表明心房更僵硬或更大。同樣，在我們研究的手術組中發現右心房舒張末期和收縮末期容積增大。早期容量超負荷的這些殘餘可能是在房間隔缺損患者中觀察到的HRV減少的部分原因。

因此，在ASD閉合後的幾個月內，HRV在ASD患者中有所增加，一些患者在對照組中恢復到HRV水平。在手術和經皮閉合兩種情況下都觀察到HRV的增加；然而，經皮封閉組的HRV恢復似乎更好。我們的文獻回顧發現ASD患者術後HRV的最長隨訪時間為6個月。在這項研究中，手術修修補和經皮封堵的平均隨訪時間分別為19年和15年，這使我們能夠評估閉合房間隔缺損對這些患者心率變異性的長期影響。

經皮封堵ASD患者的HRV結果與對照組和經手術修補ASD患者相比沒有差異。一個合理的解釋可能是缺損大小的差異。僅在缺損大小和pNN50之間檢測到相關性，表明較大的缺損與副交感神經張力降低有關。與此一致，Massin和von Bernuth發現HRV引數與左向右分流的容積或比率之間沒有相關性。然而，HRV引數的降低與右心房平均壓和右心室舒張末壓有關。我們確實觀察到手術修補組右心房舒張末和收縮末容積在修補數年後增大，但超聲心動圖引數與HRV之間沒有相關性。

一個可能的解釋是為什麼手術修補的ASD患者在更多HRV引數上與對照組不同，可能是修補技術的不同。心臟的自主神經可能在手術中受到影響。自主神經透過主動脈、肺動脈、腔靜脈和肺靜脈等大血管的外膜進入心臟。在手術過程中，在主動脈和肺動脈之間進行分離以進行主動脈阻斷，並阻斷下腔靜脈以建立完全體外迴圈。迷走神經，尤其是右迷走神經支配竇房結。這種解剖位置使迷走神經活動在外科病人中處於特別危險的地位。為了支援這一點，最近的一篇綜述旨在描述ASD或室間隔缺損關閉後對運動的變時性反應。他們得出結論，手術關閉缺損導致永久性的峰值心率受損。

乍一看，房間隔缺損閉合後患者的心率變異性受損，其長期結果一般被認為是良性的，可能被認為是一種不需要太多注意的細微異常。然而，在一生中，這些變化可能會帶來更大的風險。Nyboe等人最近的一項研究發現，、ASD閉合後的患者的長期死亡率風險增加，風險比為1。4（1。2-1。7）。HRV在ASD發病率和死亡率方面具有預測意義，因為SDNN等特定引數的損害被認為是死亡率增加的預測因子。因此，我們的發現可以部分解釋ASD患者死亡率增加的原因。

結 論

與年齡和性別匹配的對照組相比，10年前或更長時間前接受房間隔缺損閉合的患者仍有HRV的損害。經皮封堵房間隔缺損患者的HRV測量值減少了一半，而手術修補房間隔缺損患者的所有HRV測量值總體減少。尚不清楚變異性的降低如何影響患者一生的生理狀態，因為HRV值的降低會增加充血性心力衰竭和全因死亡率的風險。這些新發現強調了在成人先天性心臟病診所進行持續監測的必要性，並保證了未來對關閉房間隔缺損患者晚期併發症的關注。

譯者：田苗

編輯：黃琰