36歲女性患者,這次腹痛,終身難忘。
患者姓林,是一家酒店大堂經理。2天前開始出現肚子不舒服,說不上哪裡不舒服,反正整個肚子都感覺有隱隱作痛,其他沒有特別不適,沒有噁心、嘔吐,沒有腹脹,沒有反酸、噯氣,沒有胸悶、氣促等。
因為工作忙,沒有顧得上去醫院看,自己隨便搞了些“整腸丸”吃,剛開始似乎有點效果,當天晚上就不大行了。肚子一直痛,時而緩解,時而加重,總體來說是加重了。
忍過了一個艱難的夜晚。
第二天早上5點,林女士實在受不了了,肚子更痛了,頭也暈忽忽的。事實上一晚上都沒怎麼睡,痛到難以入眠。但夜間林女士硬是忍住了,沒來醫院。因為她以前也有類似的腹痛,多數是右下腹隱痛為主,都是忍忍就過去了。
沒想到這次的腹痛,非但忍不過去,而且愈演愈烈。
凌晨5點多鐘,在丈夫的陪同下,林女士急診入院。
急診科醫生一看到林女士,趕緊讓推入了搶救室。絲毫不敢耽誤。因為林女士到達急診時,臉色蒼白,雙手捂住肚子嗷嗷叫。
急診科醫生是個老兵了,但面對中年女性患者的急腹症,依然不能大意。這會是什麼原因引起的劇烈腹痛呢?
原因先不想,趕緊送入搶救室,打上針,開放靜脈通道,補液,幾個手腳快的護士已經撲過來,迅速為林女士連線好心電監護,測出來血壓。
心率129次/分,血壓90/50mmHg。
痛到休克了,這話一點不誇張。
醫生來不及責怪患者為什麼這麼遲才來醫院,當前的關鍵應該是馬上了解病情。林女士還是清醒的,雖然人很痛苦,但是說話還可以。她把這兩天肚子不舒服的情況告訴了急診科醫生。
醫生讓她平躺在床上,翻起衣服,露出腹部。
急診科醫生用手指輕輕壓一壓林女士的肚子,痛得她哇哇喊了出來。此時此刻她整個肚子都已經繃地非常緊張了,哪怕是輕輕壓一壓,都會引起劇烈的疼痛。這種情況在醫生看來,就是急腹症的危險徵象了:急性腹膜炎。
林女士痛得眼淚都出來了,說以前也試過很多次這樣的肚子不舒服,但都是忍忍就過去了,醫生說是慢性闌尾炎,但今晚這個真的受不了了。
短短兩句話,林女士歇了兩口氣才說完。
急診科醫生迅速陷入了沉思,如果患者提供的病史可靠(有慢性闌尾炎病史),那麼這兩天來這麼嚴重的腹痛,尤其是今晚這樣的急腹症表現,很可能是闌尾炎再次發作,而且是嚴重發作,可能已經導致闌尾壞疽、穿孔了,否則不會引起這麼強烈的腹痛、肌緊張。要知道,闌尾是一個類似蚯蚓的器官,如果炎症嚴重,引起闌尾管腔堵塞,那是完全可能導致闌尾穿孔、破裂的,就好像火山噴發一樣,一旦地表下面的壓力積聚過高,地面就可能崩出火漿,一樣的道理。闌尾裡面的液體就會滲漏出來到腹腔,汙染了整個腹腔,會引起劇烈的全腹痛。
但是嚴重的急腹症,除了考慮闌尾壞疽穿孔,還要考慮太多疾病了。
急診科醫生一邊安慰林女士,一邊緊急準備轉運過去做個急診腹部CT,看清楚到底肚子裡面有什麼情況。
有沒有膽囊結石、膽管結石病史啊?醫生問林女士。
沒有。去年體檢了都是正常的,林女士咬咬牙說。
現在林女士整個肚子都繃得緊緊的,痛得厲害,沒辦法區分哪裡最痛,反正都是痛。如果疼痛沒那麼劇烈前,找一個最痛的點,可能就是最初的病灶。比如如果是膽囊炎,那麼一開始應該是右上腹疼痛為主,後期如果有膽囊壞疽破裂也會導致整個肚子都痛。比如如果是胃穿孔,一開始可能是中上腹疼痛,後來胃液瀰漫了整個腹腔也會導致全腹痛。
月經什麼情況?最後一次月經什麼時候來的?急診科醫生問。這是個非常非常關鍵的問題,面對腹痛的育齡女性患者,這是必問問題。如果有哪個醫生忘了問這個問題,那麼現實會讓他死的很難看。
為什麼這麼說?
因為有不少腹痛的育齡女性患者並非外科急腹症(比如闌尾炎、膽囊炎、腎結石、胃腸穿孔等),而是婦科危重症,比如宮外孕破裂出血,比如卵巢附件扭轉等等,任何一種情況如果醫生延誤了診斷都可能釀成悲劇。尤其是宮外孕,近年來宮外孕發生率越來越高。受精卵可能不在子宮裡面發育,而是在輸卵上發育,這是不正常的,輸卵管哪裡能適合受精卵發育呢,肯定隨著時間的推移,輸卵管會被撐爆破裂出血……
如果醫生忘了有這樣的可能性導致婦女劇烈腹痛,那就危險了。
月經正常的,月經剛完了幾天。林女士回答醫生,此時此刻她的額頭上都在冒著汗水,眉頭緊皺著,開始有些不耐煩,催促醫生能不能趕緊有些止痛藥,快受不了了。
患者煩躁,有可能是心裡真的煩躁,畢竟疼痛明顯。但也有是另外一種可能,休克了。林女士的血壓偏低,已經休克了。休克會有可能煩躁的。這點急診科醫生心知肚明,立即讓快速補液擴容抗休克。
處理後血壓稍微好一些,趕緊送去做CT。
經過簡單的問診和查體,急診科醫生大致排除了宮外孕破裂出血可能,但還是抽了血化驗相關指標。至於患者是闌尾穿孔、膽囊炎膽管炎或者膽囊穿孔、胃穿孔、腎結石、急性胰腺炎等等疾病,就不能靠猜了,得藉助CT檢查。
CT檢查能迅速為醫生提供非常寶貴的資訊。
林女士平安做完了CT。
結果馬上傳到急診科醫生的電腦,放射科醫生同時也打來了電話,口頭通知了急診科醫生,姓林的女性患者考慮是闌尾壞疽破裂穿孔、瀰漫性腹膜炎。
真的是闌尾穿孔了!
急診科醫生趕緊讓人聯絡外科醫生,請急會診,看要不要緊急手術。闌尾穿孔了,並且引起了急性腹膜炎,甚至還有休克了。這樣的危急情況單純靠藥物保守治療那是肯定不能過關的,必須得外科手術,切掉壞掉的闌尾,沖洗乾淨腹腔,才可能挽救患者。
急診科醫生把結果告訴患者家屬時,頓時嚇得到他臉色蒼白。尤其是當急診科醫生說患者病情很重,已經休克了,隨時有心跳驟停可能時,家屬直接癱坐在椅子上,眼神飄忽,六神無主了。
趕緊拿主意,要不要手術。急診科醫生催促。事實上這個手術前談話應該是外科醫生的任務,但急診科醫生自己也忍不住了,希望家屬能儘早答應,儘早推入手術室。
做,做,做……患者丈夫說話有些結巴了。但意思傳遞是很明確的了,同意手術。
就差簽字了。
外科醫生急速趕到,此時差不多早上6點了。估計他也一宿沒睡,黑著個大眼圈,聲音有些小,似乎有氣無力,但每句話都是重點:病情很重,診斷闌尾穿孔、急性腹膜炎、休克明確,得馬上手術治療,風險很大,費用不少,準備好幾萬塊錢。。
你們這些人怎麼都這樣,這都是我這個星期遇到的第4個闌尾穿孔了。闌尾炎多簡單的疾病,非要拖到闌尾壞疽穿孔了才來醫院,瞎折騰。外科醫生不急不緩地說了這句話,好像是跟家屬說,又好像是跟患者說,但他看著的是急診科醫生的眼睛。
醫生你一定要救救她。患者丈夫心急如焚。
趕緊收入院手術吧,其他的說再多沒用。外科醫生髮話了。
好,我們同意手術。患者家屬再次表態。
辦入院。
醫生迅速讓家屬簽好字,告知各種手術可能發生的問題,甚至術後可能的併發症都從頭到尾講了一遍,當然,患者家屬聽得一愣一愣的,有沒有明白就不知道了,反正外科醫生讓他簽字了。也不能怪外科醫生,這東西太複雜太專業,聽的不是太懂是正常的。
林女士被迅速推入了手術室。那時候天已經微微亮。
進入手術室時心率還有110次/分,血壓維持在95/50mmHg,這時候已經用了升壓藥物了。
麻醉科醫生一看這個狀態,眉頭皺了皺,說病人已經休克了,麻醉風險的確是大,必須再次跟家屬充分溝通。別等下一上麻醉血壓就垮了那就糟糕了。麻醉藥鎮靜藥鎮痛藥都或多或少會有降低血壓的副作用,所以得謹慎再謹慎。
但是麻醉是必須上的。
因為手術必須做。
敢麻麼?外科醫生笑著問麻醉科醫生。沒有麻醉醫生保駕護航,外科醫生什麼也做不了。
你敢開刀我就敢麻。麻醉科醫生也不示弱,咧嘴笑了。話雖如此,手一刻不停,緊張有序地準備著各種麻醉藥物及氣管插管裝備。
麻醉藥上時,患者血壓果然下來了。
最低至80/40mmHg!
外科醫生眉頭皺了皺,沒說話,此時他只能寄希望於麻醉科醫生了。臺下麻醉科老何也是一名老兵了,相信他能處理好各種突發情況。
補液、加大升壓藥劑量。
希望藉此能穩定血壓。麻醉科醫生不動聲色,手腳麻利地處理著各種機器和藥物。
好了,一切穩定下來了。
大家都舒了一口氣。
外科醫生穿好了無菌衣,戴好了無菌手套,跟麻醉科老何說,夥計,我來了哦。
來吧來吧,我都搞了一個晚上了,不差這最後一個。老何帶著口罩,看不到他臉面,但透過這雙深邃的眼睛,能大致感受到老何此刻的胸有成竹。
外科醫生手起刀落。
剖開了患者腹部,年輕的助手看見眼前的一幕嚇呆了。
患者腹腔到處都是膿液,糞便殘渣。主刀醫生口中不停爆粗口,卻不耽誤他靈巧的雙手在患者肚子裡面遊走。
啊!果然是闌尾壞疽穿孔了!闌尾周圍已經一塌糊塗了。
簡單的一個急性闌尾炎手術,非得搞到現在闌尾穿孔,這不增加我的工作難度麼。主刀醫生打趣地說。本來一個小時能完成的工作,現在可能要搞到中午去了。
對了,那晚那臺剖腹產,聽說孩子差點沒了,後面搞回來了嗎?主刀醫生問麻醉醫生老何。
嗯,那也是驚心動魄的一個晚上,孩子雖然活了下來,但估計智力會嚴重受影響,畢竟缺血缺氧時間太長了。老何緊緊盯著心電監護,順口回覆了外科醫生。語氣中盡是雲淡風輕,當時卻是讓人膽戰心驚。
外科醫生和麻醉科醫生你一言我一語,時間不由得就過去了。
手術還算順利。
期間血壓會偏低,但隨著壞掉的闌尾被切掉,膿液被清除,尤其是外科醫生用生理鹽水反覆沖洗腹腔,直至沖洗地乾乾淨淨之後,血壓也逐步穩定下來了。心率也沒那麼快了,基本穩定在100-110次/分。
好了,確認沖洗乾淨,視野範圍內無出血之後,外科醫生在腹腔放了兩條引流管後就關腹了。
放置引流管的目的是方便引流出腹腔內的血液(手術傷口或多或少都會有滲血,需要及時引出),觀察出血量多少。同時也能觀察腸子的情況,比如會不會有再次穿孔流膿可能。
手術終於結束了。
病人被送入ICU。
林女士家屬一路跟著到了ICU門口,主刀醫生安慰他說,手術還算順利,病人目前情況還行,主要是要觀察兩天。現在感染還是比較嚴重,說不定還會有感染性休克。還要加強治療。
ICU醫生也出來了,瞭解了情況後,跟家屬說,邊治療邊觀察。
聽到家屬說患者既往就有闌尾炎,這次最嚴重的時,ICU醫生又忍不住了,說為什麼不早點來醫院。早點來說不定不用手術。即便手術那手術也會簡單很多。病人痛苦也會減少,花費也會少,風險也會降低。
家屬有些懊惱,說都怪自己沒督促好。剛剛外科醫生也說了,普通的闌尾炎手術可能切口感染髮生率不到10%,但像她這種,有闌尾穿孔的,切口感染率可能會翻倍。
ICU醫生也不想增加家屬的心理負擔,只是讓他不要多想了,配合好好治療,現在明確是闌尾穿孔、腹膜炎,只要切掉壞了的闌尾,清理乾淨腹腔的膿液,估計能控制好病情的。但因為闌尾壞掉後,很多細菌都會散落到腹腔,部分可能已經入血,會引起嚴重的敗血症、休克,還是有危險的,必須要強力治療。
家屬只能祈禱一切順利了。
還好,祈禱湊效了。當天傍晚患者麻醉順利甦醒。
第二天血壓也逐步穩定,停了升壓藥物。患者血壓能穩定在130/60mmHg,心率80次/分。這樣的生命體徵看起來太讓人舒服了。
這下終於可以說,患者死裡逃生了。
患者轉回普通病房那天,一切都幾乎恢復如常了。林女士頭髮凌亂,臉色憔悴,但看得出已經沒有明顯腹痛了,她跟ICU醫生道謝。ICU醫生笑著說,真要感謝的應該是外科醫生,沒有他們,肚子早就爛透了。你啊,以後有病不能硬頂了,這回算命大。
林女士尷尬笑了笑,說教訓深刻啊。
一個小小的闌尾炎,如果及早手術幹掉他,就沒有後面什麼事了。否則就可能引發今日這樣的大動作,這還算命好的,有些人可能因為肚子情況一塌糊塗嚴重感染而死掉。當然,普通患者可能也不知道自己肚子痛是因為闌尾炎。但不管如何,如果腹痛持續不緩解,並且有持續加重趨勢,那趕緊來醫院肯定不會有錯。自己在家頂著,希望靠意志力戰勝疾病,那真的不是明智之舉。
平時沒事,不代表這次沒事。
還好,這次還真的過關了。