經靜脈入路栓塞AVM是近幾年來相對較新的理念和技術，也是AVM介入治療領域最大的進展。對於這樣一個新技術，我們需要注意哪些問題？
根據長海醫院方亦斌教授做的系統綜述和meta分析表明，截至2017年年底，有8個研究共計66個患者的結果顯示，手術併發症仍是靜脈入路栓塞的一大問題，其中出血併發症尤為主要。
我們來探討一下靜脈入路栓塞併發症發生的原因和防控問題。
Case1
這是長海醫院第一例，也是目前已知的國內第一例經靜脈入路栓塞的患者。手術於2016年在Charbel教授的指導下完成。
患者女性，26歲。CT示丘腦出血破入腦室，DSA可見丘腦動靜脈畸形團，供血動脈來自脈絡膜前動脈和豆紋動脈穿支，經迂曲的丘腦背側靜脈，在透過深部靜脈引流後達到大腦大靜脈和直竇。
從供血動脈和引流靜脈情況看，從動脈入路栓塞不但無法治癒，也不能明顯降低患者的出血風險，同時還增加栓塞併發症的風險。因此醫生選擇了經靜脈入路栓塞，術中進行控制性降壓。
從靜脈端施行反向蒸汽鍋技術栓塞
注膠結束時，整個畸形團基本不顯影，但脈絡膜前動脈供血血管仍有部分參與該畸形團，並顯影。
晚期引流靜脈顯影比正常靜脈顯影略早，因此說明畸形團還有一定的殘留，最終透過其他側枝吻合，匯合到原來的引流靜脈中。
此時複查DynaCT，發現新發腦室出血
緊急將脈絡膜前動脈主要顯影的供血血管栓塞。最後造成該患者肢體輕偏癱，術後3年隨訪，mRS 2分。
該病例最終還是透過動脈端將畸形團完全栓塞，從而避免了再出血。但是，在操作經靜脈入路栓塞前，動脈端並未作充分處理，這是否是造成術中出血的主要原因呢？
透過Meta分析可見，有35%的病例，在靜脈入路栓塞前已經進行了動脈入路栓塞。
根據2018年Charbel教授團隊發表的一篇迄今最大宗靜脈入路栓塞的病例報道，有27%的病例術前行動脈入路栓塞，另17%進行了動靜脈聯合入路栓塞。
同時，河南省人民醫院的李天曉教授團隊也發表了他們經靜脈入路栓塞AVM 的經驗：在10例病例中，有2例發生出血併發症（10%）；隨後這兩例均採取了動脈端栓塞。出血併發症高於其他文獻的報道，如何才能進一步降低併發症的發生呢？
文章中提到有一例基底節區AVM，脈絡膜前動脈及大腦後動脈穿支參與供血，該患者先行大腦後動脈栓塞，但脈絡膜前動脈有兩個動脈瘤樣的結構，並向畸形團供血，在這樣的情況下直接進行經靜脈入路栓塞，術後出現腦室內出血，是否應該在經靜脈栓塞前預先做動脈端處理？
帶著這樣的想法，我們在經靜脈入路栓塞之前，特別重視動脈端儘可能多地栓塞，以期減少出血併發症。
Case2
患者男性，24歲，小腦和橋臂出血起病，造影證實為小腦AVM合併小腦後下動脈動脈瘤。
畸形團位於橋小腦角區，主要由PICA、AICA及小腦上動脈供血，經橋靜脈匯入巖上竇，最後進入乙狀竇引流，考慮PICA上的血流相關性動脈瘤是出血的責任病灶。
手術一期進行動脈瘤栓塞，同時行遠端供血動脈及畸形團部分栓塞，患者術後無神經功能缺損。
一個月後行二期治療，栓塞AVM。AVM主要由PICA動脈、小腦上動脈、AICA分支供血，畸形團彌散，引流靜脈情況同第一次所見。從治療策略上講：若要達到患者治癒，需行靜脈入路栓塞，由於畸形團較彌散，經靜脈入路很難完全彌散整個畸形團，為減少靜脈入路栓塞的出血併發症風險，術前儘可能經動脈入路栓塞。
靜脈入路微導管到位。
先經小腦上動脈栓塞
透過AICA分支進行栓塞，栓塞過程中用16。7%的Glubran，栓塞材料順利彌散入該部分畸形團，同時逆向栓塞了AICA向畸形供血的另一分支，雖然沒有影響AICA主幹，但是撤導管後發現AICA主幹不顯影。
最後經靜脈入路使用蒸汽鍋技術栓塞，同時在動脈端行球囊臨時阻斷，最後畸形團完全栓塞。
患者術後出現神經功能缺損， MRI可見大片狀橋臂及小腦半球的梗塞和部分腦幹梗塞。
從血管分佈情況看，該患者主要還是AICA主幹閉塞造成的腦梗塞。對於有功能的血管，是不是需要對每一根血管超選及栓塞？這種做法在儘可能避免出血的同時，卻帶來了缺血風險的增加。可以更多的採用球囊臨時阻斷代替經動脈栓塞嗎？
Case3
患者，男性，37歲，蛛網膜下腔出血，外院行動脈瘤（血流相關性動脈瘤）栓塞術後半年入院。
擬經靜脈入路栓塞治療畸形團，透過乙狀竇-巖上竇導管到位。我們發現AICA為主要供血血管，先從動脈端行部分栓塞，然後將球囊臨時阻斷基底動脈，再透過靜脈入路進行栓塞。
靜脈端注射onyx過程：先用onyx34，在畸形團內彌散後，Onyx會向靜脈端返流，這正好加強了靜脈近端的塞子作用，隨後再用onyx18， 在栓塞時可以看到，Onyx逆向彌散到供血動脈AICA的遠端小分支，可見在動脈端球囊阻斷及控制血流的情況下，栓塞材料可以很好地經靜脈透過畸形團彌散到動脈端。
患者最後完全治癒。術後僅有面部淺感覺減退，無其他神經功能缺損。
術後複查DWI並無明顯梗塞灶。3個月後隨訪，患者無任何症狀。因此對於有功能血管的畸形團，並不一定每根供血動脈都需超選栓塞，在球囊輔助下，可達到阻斷動脈端血流的目的。
Case4
一例位於額葉靠近中央前回的額葉AVM，患者術前因額葉血腫肢體輕癱。畸形團的供血動脈為大腦中動脈的分支，其中一支供血動脈相對較粗，且終末供血，其他供血動脈以過路供血為主。透過3D造影可以看到畸形團主要透過一支粗大的靜脈引流，另外數支細小的靜脈也參與引流，最終匯入到這支皮層靜脈中。
該病灶可經過動脈入路栓塞達到完全栓塞，但由於病灶位於功能區的前方，經動脈入路彌散時，很有可能將臨近的中央前回的血管栓塞，從而導致缺血併發症。
而靜脈入路栓塞，雖然能夠儘可能的避免缺血併發症，但若以各個靜脈的匯合點作為最終阻塞點，則難以使液體栓塞材料在畸形團內完全彌散；如果以主要引流靜脈的遠端做栓塞起始點，由於畸形引流靜脈分散，透過該引流靜脈難以最終完全閉塞，因此手術最終採用經動脈和靜脈聯合入路的方法進行栓塞。
首先經動脈入路Apollo微導管和Echelon10導管到位，行動脈內蒸汽鍋技術，然後在靜脈入路中透過上矢狀竇-大腦上靜脈，將兩支微導管到位，用Apollo導管做栓塞，將Apollo導管放置於靜脈起始端，另一根Headway Duo 1。3F微導管位於解脫點，用於做靜脈內蒸汽鍋技術使用。
栓塞的過程：首先在動脈裡做塞子，在經靜脈入路做塞子，隨後透過動脈入路注射少量Onyx，此時Ony向畸形團後方彌散，為了避免彌散至中央前回的供血動脈，暫停經動脈栓塞。
再次經靜脈注Onyx，Onyx很好地透過引流靜脈的起始端彌散到畸形團的各個部位，最後前方部分畸形團仍無法經靜脈彌散，只得再次透過動脈入路栓塞。
最終透過動靜脈入路聯合的方法將畸形團完全栓塞。
總 結
透過以上幾個病例，我們對於在經靜脈入路栓塞時動脈端的處理有了一個粗淺的認識：當AVM位於非功能區時，我們可以更多地對動脈端進行處理，以防止出血併發症；而若AVM位於功能區或供血動脈參與功能區正常腦組織供血，可以透過球囊將血流臨時阻斷，不用採取對動脈端進行過多栓塞的方法去處理動脈端。另外，對於臨近功能區的AVM，靜脈入路栓塞是避免出血缺血併發症的好辦法，但如果單純經靜脈入路完全栓塞困難，可以行動靜脈聯合入路栓塞。
