在門診，經常有患者問我：“我低壓高，哪種藥是降低壓的？”，“我高壓高、低壓不高，哪種藥是降高壓的？”
其實，沒有哪種降壓藥是專門降高壓、或者專門降低壓的。
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01 高壓和低壓是怎麼形成的呢？
我們的心臟是不斷地收縮和舒張的，在心臟收縮的時候，心臟會脈衝式的把富含氧的動脈血泵入大動脈中去，以供應全身對氧和其他營養物質的需求。
這就會形成一個很高的壓力，這就是收縮壓（高壓）。
在心臟舒張的時候，動脈的血管壁會因為彈性回縮，繼續推送血液向前流動，這時候血管內的壓力就是舒張壓（低壓）。
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為什麼有的人“高壓高、低壓正常/偏低？”
老百姓說的
“脈壓差”
，就是醫學上“脈壓”的意思，是指的高壓（收縮壓）和低壓（舒張壓）的差值。如果一個人高壓是130mmHg，低壓是80mmHg，他的脈壓差就是50mmHg。
正常的脈壓差是多少呢？
一般健康的中青年的脈壓在30-50 mmHg之間。如果脈壓超過60mmHg，我們就認為脈壓差過大了。表現為
“高壓高、低壓正常或偏低”
。這種情況最常見的原因
是動脈硬化
。
如果動脈彈性很差，緩衝功能明顯下降，就會出現收縮期壓力很高、舒張期壓力很低，脈壓差增大，我們也稱之為
“單純收縮期高血壓”
。主要見於老年人，因為隨著年齡的增長，不可避免的會出現血管彈性變差、僵硬度增加。
除了動脈硬化之外，還有一些原因也會引起脈壓差增大。
比如主動脈瓣關閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進、高血壓等。
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為什麼有的人“高壓正常、低壓高？”
常見的病理情況見於：
（1）外周血管阻力增大（常見於肥胖、酗酒、運動少、精神緊張、睡眠不足、精神壓力大）。
（2）另一種原因就是心率快。常見於年輕人，職場壓力大，精神緊張，喝酒多，喝濃茶濃咖啡多，睡眠不足，運動過少。
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年輕人和老年人在降壓藥物選擇上，有什麼區別嗎？
目前常用的降壓藥有地平類、普利類、沙坦類、β受體阻滯劑（洛爾類）和利尿劑（如吲達帕胺，氫氯噻嗪），ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，如沙庫巴曲纈沙坦），
都是既降低收縮壓（高壓）又降低舒張壓（低壓）的。
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（1）對於中青年患者，
常以低壓高為主，應該積極的改善生活方式、減輕體重、控制飲食、增加運動、不喝酒、充足睡眠、生活規律、精神放鬆。在降壓藥物選擇方面，普利類、沙坦類、ARNI都是合適的；如果心率增快、高交感興奮，可以使用β受體阻滯劑。當然，對於吃鹽比較多的年輕人，地平類也是很有效的降壓藥。
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（2）對於老年患者，
要在高壓和低壓之間掌握好平衡，講究個體化治療。醫生會根據患者整體狀態（年齡、心血管危險因素、合併的疾病、衰弱狀態等）來綜合判定。
需要注意的是，在降低高壓的同時低壓有可能進一步降低，所以對於高壓明顯增高的老年人應用降壓藥物時要從小劑量開始用藥，根據血壓反應逐漸增加藥物劑量與藥物種類。
老年患者普遍對鹽敏感，吃鹽也多，地平類或利尿劑對老年人是有效的，也可以選用沙坦類、普利類或ARNI。
如果一種藥物不能滿意控制血壓，聯合應用地平類與沙坦類、地平類與普利類、普利類/沙坦類與利尿劑，或ARNI與地平類/利尿劑等。
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當血壓控制不好時，是劑量加倍，還是聯合用藥？
導致並維持血壓水平升高的病理生理機制是多方面的，
其中最重要是血容量機制、交感神經機制、腎素-血管緊張素-醛固酮系統機制以及血管固有張力機制，不同機制間存在相互影響和調控。
藥物劑量翻倍，減壓效果增加有限，不良反應風險增高。
研究表明，
單一作用機制的降壓藥物加倍劑量，血壓降低幅度僅僅增大20%左右；而兩種不同作用機制的降壓藥物聯合治療，能夠獲得降壓幅度翻倍的療效。
薈萃分析顯示，
五類一線降壓藥物（利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑）標準劑量的降壓幅度基本相似，平均約9。1/5。5mmHg，半劑量的降壓幅度為7。1/4。4mmHg，兩種不同降壓藥物聯合治療的降壓幅度相當於各組分藥物降壓幅度之和，但其不良反應顯著低於各組分藥物的不良反應之和。
在臨床實踐中，
單一降壓藥物對高血壓患者的治療達標（＜140/90 mmHg，）率通常不超過30%，絕大多數高血壓患者需要同時使用2~3種藥物才能降壓達標。此外，不同作用機制的降壓藥物聯合不僅僅能夠獲得更強的降壓療效，還能減少不良反應，提高患者長期治療的耐受性和依從性。
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指南推薦聯合降壓藥物治療
因此，當一種降壓藥血壓控制不理想時，不應該加量，而是應該聯合另一種藥物。
近年來國內外高血壓指南/共識均優先推薦起始聯合降壓藥物治療策略：以二種不同作用機制的降壓藥物聯合治療作為初始的降壓治療方案，使得首次接受降壓藥物治療的大多數高血壓患者在2-4周內血壓控制達標，並長期維持。
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