心力衰竭（heart failure，HF）或心肌梗死（myocardial infarction，MI）合併心臟收縮功能障礙的患者預後較差，腎功能是決定心衰和MI患者預後的關鍵因素。已有研究證實，鹽皮質激素受體拮抗劑（MRAs）對慢性收縮功能降低性心衰（HFrEF）患者具有心血管保護作用，可降低患者的死亡率和住院率。但臨床中，腎功能不全患者需要調整MRAs劑量乃至禁止使用，導致患者無法獲得積極的MRAs治療。
那麼，對於心衰或心梗合併腎功能受損的患者，尤其是嚴重腎受損/晚期慢性腎臟病（CKD）（eGFR≤30 mL/min/1。73 m2）的患者，使用MRAs治療的獲益程度有多大呢？雖然已有證據表明MRAs在無論是否合併CKD的HF或MI患者中有一致的生存獲益，但MRAs在CKD合併HF患者中的使用率仍較低，缺乏針對此類患者的大樣本循證醫學證據。此外，MRAs用於HF患者的大型RCT研究均系統性地排除了CKD患者。
近日，《JACC-心衰》分冊發表了一項來自法國Centre Hospitalier Universitaire de Nancy And FCRIN INI- CRCT的Patrick Rossignol教授等人的研究，彙總分析了RALES、EMPHASIS-HF、TOPCAT、EPHESUS等大型RCT研究中不同腎功能患者使用MRAs治療的臨床結局。
研究目與方法
本研究旨在透過分析隨機對照試驗，探索MRAs在不同腎小球濾過率（eGFRs）範圍內的有效性和安全性。該研究納入了RALES（隨機評估螺內酯研究）、EMPHASIS–HF（依普利酮用於輕症心力衰竭患者的住院和生存研究）、TOPCAT（用醛固酮拮抗劑治療保留心功能的心力衰竭研究）、EPHESUS（依普利酮用於急性心梗後心衰的療效和生存率研究）大型隨機試驗中的心衰或心肌梗死的晚期CKD患者，隨機試驗研究結局主要評估心血管死亡或心衰住院的複合。
使用Cox模型對患者資料進行薈萃分析，並透過試驗與eGFR相互作用項進行分層。進而使用慢性腎臟病流行病學協作肌酐公式重新計算eGFR。
研究結果
研究共納入12，700例患者，其中331例患者（2。6%）的eGFR≤30 mL/min/1。73 m2（平均eGFR： 26。8 ± 3。2 mL/min/1。73 m2）。並且eGFR越低的患者年齡越大；女性居多；動脈高血壓、糖尿病、心房顫動/撲動、缺血性動脈疾病（MI、卒中、外周動脈疾病）和既往心衰住院治療的患病率更高；較少應用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、β受體阻滯劑和降脂藥物；使用迴圈利尿劑的較多。患者基線特徵見表1。
表1。 不同eGFR水平的患者基線特徵［1］
不同腎功能患者的事件率以及治療效果
晚期CKD患者在所有研究結局中的年化事件發生率更高：與eGFR>90 mL/min/1。73 m2的患者相比，eGFR≤30 mL/min/1。73 m2的患者的心血管死亡或HF住院的複合安慰劑事件高約3倍：41。6 vs。 14。6事件/100人-年。
與安慰劑相比，MRAs降低了心血管死亡或HF住院，但該效應隨著eGFR降低而減弱
，與eGFR分組相對應的風險比（HR）分別為（見圖1）：
>90 mL/min/1。73 m2，HR=0。62（95%CI： 0。49~0。78）；
61~90 mL/min/1。73 m2，HR=0。69（95%CI： 0。61~0。77）；
46~60 mL/min/1。73 m2，HR=0。84（95%CI： 0。74~0。95）；
31~45 mL/min/1。73 m2，HR=0。79（95%CI： 0。68~0。91）；
≤30 mL/min/1。73 m2，HR=0。96（95%CI： 0。70~1。32）；
P
=0。033。
圖1。 MRAs vs 安慰劑在腎小球濾過率譜中的治療效果［1］
在主要轉歸和全因死亡中也觀察到了類似的趨勢，並且在伴有心臟收縮期功能障礙的HFrEF、射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）和MI患者中發現了類似的根據eGFR分層的治療效果模式。
安全性
研究者報告的高鉀血癥在晚期CKD患者中更為常見。在安慰劑組中，eGFR≤30 mL/min/1。73 m2的患者的高鉀血癥的發病率比>90 mL/min/1。73 m2的患者高2。6倍，而
MRAs將高鉀血癥的發病率又提高了1.5~2.7倍，並且隨著eGFR的降低，高鉀血癥的發生風險更高
（
P
=0。002）。同時，在晚期CKD患者中，MRAs引起的腎功能惡化是安慰劑治療組的1。2~2。0倍。
研究結論
在eGFR較低的患者中，尤其是eGFR≤30 mL/min/1。73 m2的患者，鹽皮質激素受體拮抗劑MRAs療效獲益下降並且安全性惡化可能會限制其使用，但在腎功能較好的人群，MRAs降低了心力衰竭患者的住院率和死亡率。研究者表示，高鉀血癥緩解策略（如避免攝入富鉀食物、常規監測血鉀）適用於所有應用MRAs治療的患者，特別是CKD人群。同時作者也指出，本次彙總分析是基於螺內酯和依普利酮具有相似療效的假設，並且考慮到隨機試驗的患者均為被篩選過的，真實世界的安全性可能更低。
參考文獻：
［1］ João Pedro Ferreira， Bertram Pitt， et al， Steroidal MRAs Across the Spectrum of Renal Function： A Pooled Analysis of RCTs， JACC： Heart Failure， 2022， ISSN 2213-1779。
宣告：本文僅供醫療衛生專業人士瞭解最新醫藥資訊參考使用，不代表本平臺觀點。該資訊不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議，如果該資訊被用於資訊以外的目的，本站及作者不承擔相關責任。