王富彬眼科工作室 上海普瑞眼科醫院

—問題的提出—

截止到目前，關於視網膜大動脈瘤（RAM）的治療，並沒有達成一個共識。無論是文獻還是臨床，人們進行了多種方法的嘗試，有的甚至是有效但是off-label的。從某個角度來說，目前關於RAM的治療，尚處於戰國時期的“個性化治療”這樣一個局面。

在這裡，討論幾種常見的臨床治療方法。

關於視網膜大動脈瘤的概念

視網膜大動脈瘤（RAM）是一種少見的、獲得性的視網膜分支動脈區域性擴張，可能導致黃斑水腫、伴有視網膜下液的漿液性視網膜脫離以及視網膜內的脂質樣沉積。

RAM的治療指徵

RAM的治療甚至是否需要治療干預，僅僅在這一點上觀點就很不一致。多數人認為，由於絕大多數RAM的預後良好且病變往往會自行消退，因此，治療只用於症狀性和活躍性RAM。這些指徵主要有：

黃斑水腫

黃斑滲出

黃斑出血

玻璃體積血

RAM-以中醫為主的藥物療法

RAM的眼底改變主要以出血、水腫和滲出為主，因此藥物治療尤其是並不具備多種治療選擇的醫院，常常是首先的選擇。

對於RAM的出血，在最初的幾天可以使用止血藥物，但接下來的主要任務是如何促進吸收的問題。

在這方面，中醫中藥治療具有一定優勢，中成藥的好處是方便，但缺點是千人一方，治療缺乏個性化。中醫眼科的方劑治療，儘管湯劑有時顯得不太方便，但它因人施治，因時施治，顯得更具有針對性。

RAM的鐳射治療

直接光凝

間接光凝

動脈瘤周圍組織光凝

上面3種是臨床上都可以見到的鐳射方式，其中間接光凝和RAM周圍組織鐳射用得要多一些。

這是一個採用RAM周圍組織鐳射的例子，鐳射是另外一位眼科醫生做的，我看到這個病例時，與發病時相比，

動脈瘤和周圍組織的狀態已經好轉多了。之所以出現這樣的鐳射斑形態，是因為當時出血，鐳射只能打到這個位置。

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抗VEGF：一個有效但是off-label的治療方法

Chanana和Azad在2009年首次報道了採用抗VEGF方法治療RAM，接下來陸續又出現了許多報道，從結果上看是十分令人鼓舞的，因為這種治療促進了黃斑水腫、出血的快速吸收，視力也得到了迅速恢復。

抗VEGF的良好效果是顯而易見的，但確切的機制並不清楚。因為RAM並不像CNV那樣，容易對抗VEGF的治療反應做出合理的解釋。

人們進行了這樣的推測：動脈壁的區域性血栓性損傷導致了RAM的形成，繼發於區域性的缺血缺氧，可能誘發VEGF水平的上調以及血管的通透性增強。

但是，眾所周知的是，抗VEGF治療RAM屬於off-label。

可以預想的是，假如抗VEGF治療能解除off-label限制，當視網膜大動脈瘤合併出血水腫時，可能會對縮短病程和提高視覺質量效果帶來有益的幫助。

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