產科急救專欄
剖宮產術後再次妊娠的胎盤附著於子宮瘢痕上，使發生胎盤植入的風險明顯增加，是兇險性前置胎盤中最嚴重的型別，需要進行早期識別及診斷。
兇險性前置胎盤風險性大，預防和處理非常重要。
兇險性前置胎盤的處理是多學科、團隊處理、綜合醫療資源能力的顯示。
應做好充分評估，無處理能力者，應及時轉診。
一、術前準備
兇險性胎盤植入病情兇險，需手術治療，應充分做好術前準備。
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術前評估準備
根據胎盤粘連、植入的程度、與鄰近臟器的關係、病人年齡、對生育的要求等綜合判斷。可以參考北京大學第三醫院處理流程。北京大學第三醫院依據“胎盤植入超聲評分量表”完善術前準備：
評分＜5分，術前備4U紅細胞；
≥6分，術前備＞10U紅細胞，酌情準備輸尿管支架及腹主動脈球囊。注意要保留血樣以備術中意外情況發生並繼續能夠完成及時配血。同時還需要準備血漿及纖維蛋白原、胃黏膜保護藥等。
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術前輔助檢查
除了常規檢查外還應包括超聲心動圖及MRI檢查等。
術前影像學評估檢查具有重要意義，可以超聲聯合MRI檢查評估其胎盤植入風險程度，妊娠中期需要終止妊娠者根據胎盤位置及植入兇險程度決定終止妊娠方式。
（1）如果為
中央型前置胎盤合併胎盤植入
以剖宮取胎術為宜。
（2）如果
邊緣型前置胎盤
評估粘連可能性大者，也可以選擇經陰道娩出胎兒，但嚴密觀察並做好防範措施，隨時有大出血風險，必須做好血液製品及急診介入栓塞劑或開腹止血的準備。
（3）
可疑胎盤植入者
，根據植入情況，妊娠34周後酌情擇期終止妊娠。術前專人負責及時向家屬交代病情。
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手術預案的制訂
手術團隊準備
術前多學科會診，包括泌尿外科、血管外科、麻醉科、ICU科、檢驗科及兒科等學科共同討論制定手術精確預案。
血液製品的準備
術前充分備好血液製品，包括血球、血漿、冷沉澱、纖維蛋白原、凝血酶原複合物等。
專人記錄
術中專人負責記錄出入量和所用藥品。
靜脈通道準備
術前開放有效靜脈通道，包括鎖骨下或頸內靜脈穿刺及經動脈的血流動力學監測。
對於胎盤植入膀胱浸潤風險者
術前酌情置入輸尿管支架，以防術中損傷輸尿管。
股動脈分離並準備好股動脈球囊
嚴重兇險植入術前可以做好股動脈分離並準備好股動脈球囊，在術中出血多時及時置入球囊壓迫止血。
術前準備好止血帶、大紗墊
在出現洶湧的子宮出血時及時以止血帶壓迫子宮動脈下行支起到迅速止血的作用。
酌情切皮前做好輸血準備
術前即有貧血的可臨手術前輸血，以增加對術中大出血的耐受；條件允許者可以採用自體血回輸。
麻醉方式選擇
麻醉方式可選擇椎管內麻醉或全身麻醉，可以先在區域性麻醉下置入輸尿管支架，單次腰麻下剖宮產快速娩出胎兒，一旦出血多，立即全身麻醉氣管插管。
手術切口選擇
腹部切口以縱切口為宜，即便前次為橫切口；如果胎盤大部分在子宮後壁，此次評分為輕型者也可以選擇腹部橫切口。
二、術中處理
以下方法在減少兇險性前置胎盤產後出血中有效，可參考選擇應用。
1、子宮切口選擇術前再次超聲檢查，確定子宮切口的位置，儘量避開前壁胎盤附著部位，儘量避免胎盤打洞娩出胎兒。
2、胎兒娩出後迅速將止血帶放置於子宮下段勒緊，暫時阻斷子宮下段血供。子宮腔填滿紗布壓緊減少由於部分胎盤剝離而導致的出血。
3、下推膀胱避重就輕，從側方入手，主要以銳性分離為主，如果粘連緻密鈍性分離會導致膀胱破裂。
4、胎盤剝離面止血方法的選擇：
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血管結紮
胎盤剝離後血竇開放或子宮收縮差乏力時，可以選用1號可吸收線在出血部位“8”字、Cho多重方結縫合、單扎縫合等止血，可以在宮腔內縫合將線結繫於漿膜面，也可以漿膜面進針，將線結繫於漿膜面；植入面積小，非穿透植入，可人工剝離胎盤，楔形切除植入的胎盤，區域性縫合，或予多個“8”字縫合或補丁縫合止血。
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子宮壓迫縫合
穿透子宮前後壁的縫合止血、B-lynch縫合止血、子宮動脈下及上行支結紮和髂內動脈結紮等。
為減少胎盤剝離面出血，可於胎盤娩出後結紮雙側子宮動脈上行支和下行支阻斷供血動脈，或區域性方塊形全層縫合胎盤附著部位子宮組織。
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宮腔填塞
可採用宮腔內放置水囊壓迫子宮下段止血（橡膠手套及導尿管聯合自制水囊）等方法。
5、子宮切除術
（1）胎盤在位子宮切除術
：胎盤植入面積廣泛，且植入較深甚至穿透子宮肌壁侵及膀胱，為減少出血也可以考慮行胎盤在位子宮切除，尤其是血源不足，技術條件有限的醫療單位。如果術前沒有預測嚴重性，術中發現胎盤植入兇險，醫療救治能力薄弱者，可以在保證孕婦安全的前提下不做手術，而是直接關腹，然後轉診至上級醫院。
（2）經多方止血的方法無效，病人病情危重，血源不能及時到位，危及到病人生命時，
應及時果斷放寬行子宮切除，避免孕產婦發生致命性大出血甚至孕產婦死亡。
三、重型胎盤植入手術九步法
依據“胎盤植入超聲評分量表”胎盤植入兇險等級評分，≤5分為輕型，≥6分＜10分為重型，而≥10分為極重型。依據胎盤評分決定終止妊娠的時機、術前準備及手術方式的選擇。術前準備同本節兇險性前置胎盤。
手術的關鍵是止血，目標是減少出血、保留生育年齡婦女子宮，最終保證母嬰健康，減少併發症的發生。
兇險型胎盤植入的手術不同於其他科室的手術，往往手術中情況緊急，短時間內可能發生致命性大出血，需要術前根據胎盤兇險等級評分安排好人力及物力，同時需要做到手術中井然有序，條理清晰，急、快而不亂，因此，參加手術的醫師要了解手術步驟及順序，因此，歸納總結針對重型胎盤植入九步術式法。
九步術式
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第一步：子宮切口選擇
常規剖宮產手術通常選擇子宮下段切開子宮，而對於胎盤附著於子宮前壁的兇險型胎盤植入，如果採取子宮下段橫行切口會導致胎兒娩出前大量出血，一方面會導致母體失血過多，另一方面也會導致胎兒失血，尤其是如果短時間內胎兒娩出困難者甚至可能導致新生兒窒息可能。因此，原則上子宮切口的選擇儘量避開胎盤，可以在宮體上段等。如果不能避開胎盤也要在胎盤最薄弱的部位行胎盤打洞，然後娩出胎兒。
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第二步：暫時快速止血
胎兒娩出後，助手迅速將子宮娩出盆腔外，並在闊韌帶無血管區迅速打洞，置入止血帶於子宮下段，同時宮腔內填滿幹紗布壓迫胎盤，暫時避免剝離胎盤。
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第三步：置入腹主動脈球囊
透過事先分離出來的股動脈在超聲引導下置入腹主動脈球囊於兩側髂總動脈分叉上段，然後注入5～10ml生理鹽水，超聲監測血流被阻斷同時檢查雙側腎動脈血流頻譜存在。
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第四步：分離膀胱
避重就輕，從側方入手，主要以銳性分離為主，如果粘連緻密鈍性分離會導致膀胱破裂。
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第五步：娩出胎盤
卵圓鉗或徒手將胎盤娩出，原則上將胎盤儘量全部娩出，但往往做不到，此時剝離面出血或子宮下段深部向上湧血洶湧，所以此時動作要快速，判斷要準確，邊剝離胎盤同時只置入幹紗布暫時壓迫可以減少出血，同時做好快速縫合子宮動脈下行支準備。
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第六步：結紮子宮動脈上、下行支
從已經下推膀胱的最低點進針，全程穿至子宮下段/宮頸後壁，從闊韌帶無血管區出針打結，同理處理對側。個別情況需要再在上方2cm處重複同法縫合。
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第七步：子宮下段雙切口
可以在子宮下段剪出殘存植入的胎盤組織，多數情況此處僅為漿膜層，甚至已經自行穿透破裂。
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第八步：宮頸提拉加固縫合（止血）
用4把艾麗斯鉗鉗夾子宮下段宮頸環狀略有彈性的組織，採取8字或U字縫合。
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第九步：子宮成型縫合術
常規縫合子宮兩個切口。如果存在子宮收縮乏力，可以採取B-lynch縫合術。
兇險性前置胎盤處理流程圖
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