手術病例分享：
（文中含手術標本展示，請敏感者謹慎點選閱讀）
前言：
我們大家都知道，檢查發現肺癌，如果還有手術機會，手術根治切除才是唯一有可能能根治的機會，其他包括化療、靶向治療、放療或免疫治療目前在治療中的地位都不如手術。但手術有個前提是：機體能夠耐受手術！怎樣才算能耐受、怎樣才能算不能耐受？其實雖有相應的評估手段，但具體到單個個體，仍是並不總是一樣的。比如年紀75歲以上算手術禁忌證嗎？有的人即使80多歲仍生理機能挺好，有的即使60歲不到，也哮喘、慢支、氣管炎等許多慢性病纏身；肺功能欠佳算不算不能耐受？但有些老慢支，長期二氧化碳分壓高於正常，他比較耐受；有些平常看著挺好，氣胸肺壓縮15%就喘得不行。再如心臟情況，有的人沒有冠心病，突然心梗就死了；有的人冠脈CT重度狹窄，但症狀並不明顯。還有更重要的是，傳統認為開胸吃不消的，手術有禁忌證的現在胸腔鏡手術了，肌肉離斷少，出血少、創傷小，恢復快，可能又變得能耐受了。再有就是早期肺癌必要根治性切除肺葉加淋巴結清掃嗎？如果肺葉切除吃不消，亞肺葉切除行不行？若事實上沒有轉移，單孔區域性楔形切除完全去除了病灶，是不是也極可能治癒了？至少要比其他保守治療或手術以外的區域性治療措施更徹底。今天我們分享的就是一例高齡79歲的肺癌患者，病灶是實性為主的，我們的臨床思路與考慮。
病例資料：
基本情況：
患者某A，女性，79歲。衢州人，因檢發現右肺結節，經穿刺活檢確診為浸潤性腺癌。平時活動耐力可，日常生活沒有影響。血氣分析與肺功能指標基本正常。影像表現如下：
胸部CT影象與分析：
病灶出現，實性，有微小血管進入。
微小血管進入（桔色箭頭），胸膜略有牽拉（藍色箭頭）。
病灶邊緣區域有磨玻璃成分，但磨玻璃成分的邊界顯得有些模糊（綠色箭頭）。
病灶有支氣管截斷（黃色箭頭）；邊緣區域磨玻璃成分（綠色箭頭）；胸膜牽拉（藍色箭頭）。
上圖層面有些像混合磨玻璃密度，血管進入病灶明顯（桔色箭頭）；胸膜牽拉（藍色箭頭）；邊緣似略見細小毛刺，但很細小（紫色箭頭）。
病灶有分葉（磚色箭頭）；邊緣區有磨玻璃成分（綠色箭頭）；血管進入並異常增粗（桔色箭頭）。
病灶磨玻璃成分（綠色箭頭）；紫色箭頭所指處邊緣較平，沒有明顯毛刺徵；血管進入是異常增粗的（桔色箭頭）。
邊緣區略顯模糊。
縱隔窗見病灶為實性密度。
腔靜脈旁有腫大淋巴結（黃色箭頭）。
上圖是PET-CT懷疑轉移的淋巴結，跨在肺動脈上（跨在尖前乾的上方）
隆突下未見明顯腫大淋巴結。
下面是PET-CT的影象與報告：
PET說右上後段考慮惡性病變。右肺門區，即上述說肺動脈上方的淋巴結是考慮轉移可能性大，但沒有說縱隔內的淋巴結有異常高攝取。還是就是左側髂骨內結節樣不均勻稍高密度影，葡萄糖代謝增高，要考慮良性腫瘤或腫瘤樣病變可能性大。
上圖是所謂考慮轉移可能的淋巴結。
上圖是骨骼異常處。
所以做了骨骼的MRI檢查，結果如下：
考慮良性可能性大。
臨床決策：
1、患者已經經穿刺確診為右上肺浸潤性腺癌，EGFR檢測陽性。目前PET提示可能伴有肺門淋巴結轉移，其他遠處未見確切轉移灶。年紀大，生理機能良好，手術做還是不做？如果不手術，選擇立體定向放療加放化療，或者直接先靶向治療？如果做手術，肺葉切除加淋巴結清掃，還是妥協性性肺段切除，抑或楔形切除加淋巴結采樣？
2、經過杭州市腫瘤醫院多學科團隊討論，認為雖然患者年紀大，但生理機能並不差，腫瘤位置在邊緣，如果單孔楔形切除是非常方便，而且風險很低的的，恢復也會快。主要是若肺門淋巴結確實是轉移的，那麼是個2期的肺癌病人，非根治性手術效果是要大打折扣的。但一來肺門淋巴結是否轉移沒有病理確診的，也可能PET假陽性結果；二是即使只做主病灶楔形切除，透過如此創傷小的、簡單快速的術式，完整去除原發灶，效果也應該好於其他保守治療措施的。而若事實上肺門淋巴結並沒有轉移，而且遠處與微轉移也都沒有發生，那麼經過大楔形切除，可能就達到了治癒的目的。是否耐受手術不單看年紀，還要看生理年齡，更要看手術方式，創傷大小。所以如果患方同意，是可以考慮“單孔胸腔鏡下右上葉部分切除+縱隔肺門淋巴結采樣術”的。
3、術後真若確認肺門淋巴結是轉移的，那麼術後提輔助治療仍可予以口服靶向藥。總體上來說，透過一個創傷小的、風險低的、簡單的手術將原發灶切除，經過利弊權衡應該是有益的。而若死板不變通，一定要行肺葉切除加淋巴結系統性清掃，對於如此高齡的患者來說，是存在風險的。
最後結果：
經過充分溝通，患方同意行單孔胸腔鏡下右上葉部分切除並淋巴結采樣。葉建明手術團隊為其進行了手術。下面是大體標本的樣子：
表面觀，腫瘤表面皺縮，質硬。
剖面觀，切面灰白，無包膜。
術後病理示：周圍型浸潤性腺癌，腺泡型80%，貼壁型15%，實體型5%，可見STAS現象，有髒層胸膜累犯，切緣陰性。懷疑轉移的肺門淋巴結是陰性的，餘取樣了第7組、第8組與第9組也是陰性的。
預後分析：
那麼這樣的病理結果預後如何呢？我們仍然來看之前反覆引用的這個研究：
上海胸科醫院醫療團隊在2022年發表在國際知名肺癌期刊<肺癌轉化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的文章，分析了上海胸科醫院2014。1到2016。8期間診治的肺癌患者。納入接受手術切除、病理回報以腺泡/乳頭為主型肺腺癌（即中度侵襲性肺腺癌）、病理確證無淋巴結和無遠處轉移者（N0M0）、以及腫瘤最大經不足3cm者。最終，納入人群697例。其中，記錄病理成分是否存在貼壁（Lepidic， Lep），微乳頭Micropapilary，MP）和實性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既沒有微乳頭成分，也沒有實性成分；MP/S+，指的是有微乳頭成分或有實性成分。基於此，將整組患者劃分為4組：組1，沒有微乳頭或實性成分，有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep+，有314例，佔比45。0%；組2，沒有微乳頭或實性成分，也沒有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep-，有144例，佔比20。7%；組3，有微乳頭或實性成分，也有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep+，有133例，佔比19。1%；組4，有微乳頭或實性成分，沒有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep-，有106例，佔比15。2%。生存比較如下：
我們來比對一下：本例是以腺泡狀為主，是小於3釐米，符合本組收集的這類病人的情況。因有5%的實體型，所以是MP/S+，又因為是含貼壁亞型，是Lep+，所以對照第三組，假如確實沒有淋巴結轉移（這種可能性極大，因為PET只說肺門淋巴結懷疑轉移，而病理證實此組沒有轉移），那麼其5年無復發生存率應該有94%，5年總生存率應該有96。6%。當然因為她有STAS現象，存在一定的變數。本來我們的意見是建議MRD檢測，如果陽性則服用靶向藥輔助治療，如果陰性，是隻隨訪。患者溝通後不打算進一步檢測。當然我想隨訪中，如果真發現復發轉移，再予以靶向治療仍是可行的。
感悟：
手術指徵是的評估是個需要實事求是的過程，手術方式的變革會導致原來不能耐受的變得能耐受；年齡相同可由於生理機能不一樣有不一樣的耐受性；腫瘤位置的不同也影響著可採取的手術方式，從而是否耐受手術變得不一樣；如果醫生想誘導患者消融或放療，或其他區域性治療，也可將年齡、體質、腫瘤性質、病灶大小等都往裡面裝。如果做到以患者的利益（包括經濟利益與機體創傷、治療效果等多方面）為本，權衡利弊仍是永恆的話題。
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