昨天有位網友諮詢，乙肝患者沒有治療，也有可能出現病毒下降，為什麼還要用抗病毒藥呢？這是很多患者，甚至醫學實習生都會問的問題。臨床中，有極少數乙肝攜帶者沒有抗病毒治療，能自發清除病毒出現自愈，即乙肝病毒

DNA和表面抗原轉陰。

另外，大部分成年人感染乙肝病毒後，也可能表現急性乙肝的感染過程，出現自發性地清除病毒，甚至出現表面抗體，也沒有抗病毒治療。這幾種情況，在感染乙肝病毒的人群中，還是佔少數的，大多數乙肝患者是感染乙肝病毒的慢性攜帶狀態，在出現抗病毒時機後，都建議積極抗病毒治療，為什麼呢？

乙肝患者沒有治療就出現病毒下降，說明發生了免疫清除病毒的現象，換句話說，就是出現了肝炎活動。肝炎活動的背後，就是免疫介導的肝細胞損傷。免疫能清除病毒，代價就是對肝臟也進行了一次打擊。免疫啟用能力越強，清除病毒的能力也更強，但是對肝細胞的損傷也更明顯，直接的表現就是肝細胞的水腫、壞死等病理改變明顯增多，在臨床中可以透過肝功能指標的檢測來間接評估，比如谷丙轉氨酶水平越高，肝細胞的損傷就越明顯。所以我們臨床醫生經常會根據轉氨酶的水平來判斷抗病毒時機，比如干擾素的使用時機就需要較高的轉氨酶水平。因為干擾素在較強的免疫啟用的背景下使用，能發揮更好的抗病毒作用。

但是不是免疫啟用能力越強就越好呢？免疫啟用能力越強，不是清除病毒的效果更明顯嗎？答案是不一定，臨床中有少部分患者，因為免疫啟用能力過強，導致免疫對肝臟打擊太大，嚴重了影響了肝功能的穩定，甚至有引起疾病加重、惡化的風險，比如說肝衰竭。肝衰竭的本質就是免疫過強對肝臟的嚴重損傷，影響了肝臟的正常生理功能，需要積極有效治療，才能控制疾病進展。

另外，大多數乙肝患者出現免疫啟用時，還是不夠理想，換句話說，就是免疫暫時恢復或增強後，還是很難短時間內清除完病毒。

為什麼會出現這種現象呢？

乙肝病毒感染人體併成為慢性攜帶狀態後，會透過乙肝病毒

DNA、表面抗原和e抗原三個途徑抑制肝臟的免疫。大部分乙肝患者都有2個免疫特徵：一個是體內針對清除乙肝病毒的免疫細胞通常處於耐受或者耗竭狀態，另一個是即使免疫細胞被暫時啟用，但是容易恢復到病毒持續感染時的免疫耐受狀態。很多時候乙肝患者的免疫並不能做到長期啟用，也就很難做到持久的免疫控制。所以臨床中發現很多乙肝患者，儘管出現轉氨酶升高的時候，病毒可能會有所下降，但是很快出現反彈或波動，不能實現持續的病毒量下降，但是較長時間的肝炎活動，又增加了肝病進展到肝硬化，甚至肝癌的風險。所以說，等待自身免疫清除病毒，不願意使用抗病毒藥物，還是有很大風險的。

那乙肝患者出現了肝炎活動，積極抗病毒治療有什麼好處呢？

有人會說，核苷類似物只能抑制乙肝病毒的複製，不能阻斷

cccDNA的轉錄，對於清除表面抗原作用有限，是很多乙肝患者使用核苷類似物後不能停藥的原因之一。

確實，乙肝病毒複製的模板是

cccDNA，理想化的乙肝治療就需要徹底清除cccDNA，從核苷類似物的作用機制上看，它是不能阻斷cccDNA的轉錄，所以很難透過單用核苷類似物來達到持續的免疫控制。

但是使用核苷類似物的好處也是顯而易見的，除了口服，便於攜帶，主要是可以強效抑制乙肝病毒的複製，較容易實現乙肝病毒

DNA轉陰，換個角度看，可以更有效地減少肝炎活動的時間和程度，對於延緩肝病的進展是非常重要的。

另外，有研究報道，使用核苷類似物強效抑制乙肝病毒複製，有利於恢復某些乙肝病毒特異性

T細胞反應性，這或許是聯合或序貫使用干擾素的理論基礎之一。目前以干擾素為基礎的聯合治療或序貫治療，選擇好的時機，藉助體內相對有利的免疫狀態，也能提高治療乙肝的療效。

總之，乙肝患者出現肝炎活動，甚至出現病毒量下降的時候，一定要做好隨訪和監測，如果轉氨酶持續升高，病毒量未見明顯下降時，積極抗病毒治療，會比選擇不治療，寄希望自身免疫清除完病毒，更加安全和可靠。