作者：

郭仲傑（廣東藥科大學第三附屬醫院）

蔡珠華（溫州醫科大學附屬瑞安人民醫院）

王曉磊（河北滄州市中西醫結合醫院）

付錦華（青島錦華醫院）

劉湘源（北京大學第三醫院）

熊麗桂（湖北省中醫院）

汪麗萍（深圳第二人民醫院）

1.孕三項包括哪些檢查專案？

答：

孕三項包括HCG、孕酮和雌二醇，在妊娠中發揮著重要作用。建議第一次加查血清泌乳素，如果＞2400nmol/L，即複查，若仍然高，則治療（促排及鮮胚移植除外）。另外，早孕6周前建議加查甲功6項。

2.檢查孕三項的當天有何要求？

答：

（1）最好在使用雌激素和孕激素類藥物前檢查。

（2）為保證所檢查的結果具有可比性，注意三個方面：

（a）在同一家醫院檢查，因為不同的醫院所使用的方法和技術會有所差別。

（b） 同一時間段：如果上午8點，則每次都是上午8點抽血。

（c）最好空腹，但可不空腹：空腹可能影響因素少，另外可同時查其他要求空腹的專案。

3、什麼時候開始監測孕三項？

答：

（1）輔助生殖移植囊胚者：移植後5~6天開始檢測。

（2）輔助生殖移植凍胚和鮮胚者：移植後7~10天可開始監測孕三項。

（3）自然懷孕者：排卵後第10天可開始監測，但往往發現相對較晚，尤其月經週期延長的患者。

4.為何複發性不良妊娠患者孕早期要密切監測孕三項?

答：

（1）孕早期監測孕三項可及時瞭解胚胎髮育情況，卵巢黃體功能、並適時給予干預，預防和降低早期流產的發生。

（2）勤監測（最好隔日）孕三項對異位妊娠、滋養細胞腫瘤等疾病的早期診斷也能起到一定幫助。

（3）有些患者隔1~2周監測1次，也許在最初的幾天就出現問題了，而間隔數天甚至數週後才發現，喪失了救治的良好機會。當然，沒有不良妊娠史的，監測的間隔時間可長一點。

5.孕早期監測孕三項，哪些情況提示成功可能性低，可以放棄了呢？

答：

在月經週期和排卵正常、檢測無誤，且正規治療無效的前提條件下，出現如下三種情況，提示成功可能性低，可考慮停藥觀察或放棄。

（1）孕7~8周HCG低於4萬，或HCG連續一週增長不良。

（2）孕7~8周內（HCG尚在 6萬內），隔日監測連續2~3次HCG無明顯增長或下降。

（3）即使孕三項動態增長，但超聲顯示胎芽超過7mm仍未見胎心（提示胚胎停育），或卵黃囊大於7mm（胎兒染色體異常高風險）。

6.什麼是HCG？

答：

HCG是Human chorionic gonadotropin的縮寫，即人絨毛膜促性腺激素，是由胚胎滋養層合體細胞分泌的一種糖蛋白，在受精後6日開始分泌，受精後9日能在母血中檢出，當初始血HCG水平低於2000IU/L時，若為正常宮內妊娠，48 小時的HCG水平多數倍增，妊娠8~ 10 周HCG達高峰，持續 1~2 周後開始下降，分娩後若無胎盤殘留，在產後2周左右至正常水平，人工流產後2~4周，多數患者的HCG可恢復正常。

7.HCG和β-HCG是一回事嗎？

答：

HCG 由α和β兩個亞基組成的糖蛋白激素，其中α亞基與垂體分泌的卵泡刺激素、黃體生成素和促甲狀腺激素的α亞基相似，是非特異性的；而β亞基則是特異的，測定β-HCG用來診斷早期妊娠、異位妊娠、先兆流產、胎盤滋養細胞疾病（包括葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌等）、產後及人工流產術後的監測，因此一般來說，大家提到的HCG就是β-HCG的簡稱。

8.孕後正常的HCG變化規律是什麼樣？

答：

受精後第9日（最早第5天）可在母血中測得HCG。受精卵（3天胚胎）植入7日內，血清HCG水平從5IU/L上升至50IU/L，正常妊娠前5周，HCG水平約48小時增長一倍。妊娠5周後，當HCG水平達到4000～10000IU/L時，HCG上升速度開始減慢。HCG於妊娠8～10周達到高峰，約為100000～200000IU/L，持續1～2周後迅速下降，約在孕20周下降到最低值，持續至分娩；分娩後若無胎盤殘留，約在產後2周內降至正常水平。

為方便記憶，列出如下規律：

HCG在5000mIU/ml以內時，隔日翻倍。

HCG在5000~10000mIU/ml時，則每天增長1500mIU/ml以上。

HCG>10000mIU/ml時，則每天增長3000mIU/ml以上，並且峰值在90000±30000mIU/ml。

妊娠週數HCG(IU/L)的正常範圍參考值：

4周至5周：50~2000

5周至6周：2000~30000

6周至7周：30000~50000

7周至8周：50000~100000

當然，也有HCG增長未達到以上水平，但成功妊娠的病例，或者HCG增長達以上水平，依然胚胎停育者，故需要結合超聲綜合判斷，如果胎兒超聲尚可，建議繼續妊娠觀察，否則儘早終止妊娠）。

9.如果孕7周前的HCG增長不佳，但後期恢復正常並保胎成功了，就萬事大吉了？

答：

並非如此，需要注意胎兒中胚層有無發育異常，如胎兒腎臟，心臟的異常等，孕期需認真產檢，必要時產前診斷，結合核磁共振（MRI）。

10、檢測HCG有何臨床意義？

答：

HCG的檢查對早期妊娠診斷有重要意義，對與妊娠相關疾病、滋養細胞腫瘤等疾病的診斷、鑑別和病程觀察等有一定價值。

（1）診斷早期妊娠：

孕後35～50天HCG可升至大於2500 mIU/mL。60～70天可達80000 mIU/mL，多胎妊娠者血HCG常高於單胎妊娠。

（2）異常妊娠與胎盤功能的判斷：

①異位妊娠：

異位妊娠時，48小時早孕HCG翻倍通常小於75%，故HCG檢查可作為它與其它急腹症的鑑別。

②流產診斷與治療：

不完全流產如子宮內尚有胎盤組織殘存，HCG檢查可持續呈陽性（多數不超過100 mIU/mL），完全流產或死胎時HCG由陽性轉陰性，因此可作為保胎或終止妊娠的參考依據。

③先兆流產：

如血HCG仍維持高水平多不會發生難免流產。如HCG在2500 mIU/mL以下，並逐漸下降，則有流產的或死胎的可能，當降至600 mIU/mL則難免流產。在保胎治療中，如HCG仍繼續下降說明保胎無效，如HCG不斷上升，說明保胎成功。

④在產後4天或人工流產術後13天

：血清HCG應低於1000 mIU/mL，產後14天或人工流產術後25天，血清HCG基本恢復正常。如不符合這一情況，則應考慮有異常可能。

（3）滋養細胞腫瘤診斷與治療監測:

①葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜上皮癌及睪丸畸胎瘤等患者血HCG顯著升高，可達10萬到數百萬mIU/L。

② 滋養層細胞腫瘤患者術後3周後血HCG應<50 mIU/mL，8～12周呈陰性；如HCG不下降，提示可能有殘留病變，這類病例常易復發，故需定期檢查。

（4）內分泌疾病中如腦垂體疾病、甲狀腺功能亢進、其他疾病如膀胱癌、卵巢癌和直腸癌等HCG也可增高。

11.發現懷孕後，怎樣監測HCG的翻倍？

答：

發現懷孕後，最好連續3~7次隔日測孕三項，如果翻倍好，可拉長間隔天數，如果翻倍不好，建議繼續隔日測翻倍，如因心理壓力大抽血很緊張，建議適當拉長時間。一般測到HCG超過9萬或判定達到峰值後可不再密切觀察HCG。

12、HCG翻倍慢一定會導致胎停嗎？

答：

（1）偶爾一次的HCG翻倍慢不一定會導致胎停。

（2）如果連續多次發生翻倍慢，且沒有采取措施，可能導致胎停。

（3）某些胚胎染色體異常者，即使採取措施，也會導致胎停。

13、免疫指標有異常，是否HCG就會翻倍不好？

答：

（1）並非所有的免疫學異常都會引起HCG翻倍不好。

（2）某些免疫學異常、尤其是未正規治療的抗磷脂綜合徵，會引起HCG翻倍不好。

14、HCG翻倍好，能否提示孕囊正常？

答：

HCG翻倍好，提示是絨毛（就像樹根長一樣）發育越旺盛，孕囊會發育得好，孕囊處在合適的大小。孕囊太大和太小，均不正常。

15、孕早期孕吐厲害會不會影響HCG翻倍？

答：

輕中度的孕吐對HCG的影響不大，但如果嚴重孕吐，導致保胎藥吸收較差或營養不良，有可能影響HCG的翻倍，導致保胎失敗。

16、HCG翻倍慢與抗RO-52抗體強陽性有無關係，有沒有這方面研究？

答：

HCG翻倍慢與抗RO-52強陽性的關係不明確，有人觀察到抗RO-52抗體有可能導致胎盤發育不良，致中期妊娠失敗，需注意觀察。

17、HCG翻倍好，且達10萬以上，但最終還是胎停，是什麼原因？

答：

（1）胚胎染色體異常的可能。

（2）與免疫異常、宮腔環境和病毒感染等可能都有一定關係，如免疫異常可能會影響卵泡和精子質量，導致胚胎髮育潛能不足，不能繼續正常分化。

（3）多因素綜合導致胚胎的潛能不足，或嵌合體胚胎自我校正不足，滋養細胞繁殖受阻（這也是第三代輔助生殖失敗的重要原因）。

18、HCG總是翻倍不好，卡在孕八週而胎停，是否備用免疫球蛋白？

答：

如果有免疫異常，包括抗磷脂綜合徵和或NK細胞比例或毒性增高，可備用免疫球蛋白，但免疫球蛋白也不是萬能的，使用後，也可能無效。

19、注射用粒細胞刺激因子或TNF抑制劑後，會產生HCG虛值嗎？

答：

這些藥物不會產生HCG虛值，增加的HCG都是絨毛合體滋養自身產生的。

20、為什麼注射免疫丙種球蛋白後，有部分患者會出現HCG翻倍變慢？

答：

具體機制尚不明確，可能是由於蛋白與HCG結合導致HCG檢測出現誤差。但是這一作用非常微弱，且只出現在注射蛋白後48小時內。

21、雙胎HCG翻倍是單胎的兩倍嗎？

答：

不是，因為HCG翻倍都是自身比較，雙胎也是隔天翻一倍，並不是隔天翻兩倍！

22、如何根據HCG數值，來選擇做超聲的時機？

答：

一般HCG在2000左右，可以做超聲看宮內宮外；HCG在7000~10000可以超聲看卵黃囊，HCG在30000~50000可以超聲看胎心胎芽。當然，HCG數值結合孕週數可能更好，一般孕5周可看宮內宮外，孕6~7周可看胎心。

23、HCG峰值最低多少可保胎成功？

答：

（1）需要確認HCG是否是真的峰值，有部分患者的HCG峰值出現在孕7周前或孕11周後。

（2）一般情況下，HCG的峰值在9萬左右，目前我們發現HCG峰值最低4萬多的患者，也成功分娩的，低於4萬的目前還未發現成功的。

（3）若峰值真的低於4萬，即使偶爾出現，也是極少見，可能會出現中期胎兒發育遲緩或子癇前期）。

24、HCG5萬時做超聲沒看到卵黃囊和胎心胎芽怎麼辦？

答：

（1）明確做的是陰超還是腹超，早期如果是HCG翻倍特別快，做腹超不一定能發現卵黃囊和胎心胎芽，建議孕早期做陰超。

（2）HCG達5萬沒胎心胎芽可稍等幾天，並適當調整方案，1周左右複查陰道超聲。

（3）HCG達5萬沒有卵黃囊，失敗的可能性更大一些。

25.HCG低下或增長不佳，提示哪些可能的原因？

答：

①異位妊娠：孕早期HCG上升慢，需結合孕酮、超聲早期判斷，如果HCG＞2000IU/L，陰超在宮腔內未探到孕囊，提示異位妊娠可能性增大。

②免疫凝血異常等病因未得到有效治療和糾正。

③胚胎染色體異常：不能早期判斷。

26.HCG增長速度異常快，提示哪些問題？

答：

多胎妊娠、RH血型不合溶血的單胎妊娠、葡萄胎、絨毛膜癌、妊娠中期的唐氏綜合徵。

27.孕早期HCG增長緩慢是否需要挽救？

答：

需要綜合判斷才能決定。

（1）確實有一部分複發性不良妊娠患者孕早期HCG增長不佳是由於胚胎本身的質量或染色體本身出現異常，即使保胎用藥也可能不會成功。所以如何甄別這部分患者，避免過度治療是當前的一個重要課題。

（2）某些HCG增長不佳的患者有可能是異位妊娠，所以需勤監測，及時發現，及時處理。

（3）如果判斷是母體原因如內分泌異常、生殖道感染、血栓性疾病和免疫因素等導致的胚胎髮育不良，而出現血HCG增長緩慢，則需積極保胎，挽救生命。

28.透過哪些檢查，可儘早知道發生了異位妊娠？

答：

鑑定宮內宮外比較有效的方法是：

（1）在停經35天（孕5周）、HCG增長到2000左右，做一個陰道超聲看宮內是否存在孕囊。

（2）連續3次測孕酮和雌二醇都很低（P<20nmol/l，E2<360pmol/l），有可能是異位妊娠。（3）48小時早孕HCG翻倍小於75%，提示異位妊娠的風險。

29.如何判斷HCG增長不佳就是胚胎質量或染色體本身出現異常？

答：

如果存在以下問題，提示胚胎質量或胚胎染色體有可能出現異常：

（1）孕婦年齡大於35歲，卵巢儲備功能低下，卵子質量差。

（2）男方精子質量差，精子形態及DNA異常，精子染色體數目及結構的異常，Y染色體微缺失，精子畸形率高，碎片率高等。

（3）經過常規的藥物如補充雌孕激素、阿司匹林、強的松和低分子肝素等保胎藥物治療後仍不能改善。

（4）夫妻雙方或任何一方查出·染色體異常。

（5）有家族遺傳病史或既往胎兒發育異常生育史。

30.複發性不良妊娠患者孕早期HCG增長緩慢，如何進行挽救？

答：

透過綜合判斷，排除胚胎質量和異位妊娠之後，則可考慮進行挽救性治療。

（1）完善相關檢查，尋找病因，根據不同的疾病個體化進行相應的保胎治療。根據是否有抗凝血脢III，蛋白S或蛋白C降低、血小板聚集率增高、抗磷脂抗體異常、NK細胞比例和毒性增高、高同型半胱氨酸血癥、TNFα等異常致TH1/TH2平衡失調，造成子宮蛻膜血管的微血栓形成或炎症反應過高，抑制滋養細胞的生長和分化，及子宮內膜螺旋動脈的重塑障礙，導致絨毛滋養細胞凋亡，胎盤淺著床。是否有內分泌代謝的異常？是否有子宮動脈阻力增高？

（2）可能的方法包括：

（a）調整低分子肝素用量或加用阿司匹林抗凝治療： 低分子肝素不僅可改善血液迴圈，還可抑制免疫，促使孕囊著床，預防子癇前期，促進滋養細胞增殖和分化，透過抗氧化作用調節細胞凋亡，增加早孕期絨毛外滋養層細胞的侵襲能力，促進滋養細胞合成分泌HCG。

（b）使用粒細胞集落刺激因子促進滋養細胞增殖，幫助胚胎著床。

（c）選擇性使用免疫球蛋白、抗TNF生物製劑、羥氯喹、環孢素或他克莫司調節免疫，降低NK毒性，幫助胚胎髮育。

（d）針對黃體功能不全的患者，孕早期可以使用絨毛膜促性腺激素，補充孕酮等治療。

（e）對於甲狀腺功能減退的患者給予補充優甲樂治療。

（f）子宮動脈阻力增高者，如經過活動和低分子肝素等無效，可使用硝苯地平緩釋或控釋片或魯南欣康等改善（是否在孕5周~孕12周應用西地那非或他達拉非或伐地那非存在爭議，有人支援，也有人反對）。

31.跟妊娠無關的HCG升高有哪些情況？

答：

（1）交叉汙染：最常見的是容器造成的交叉汙染，如採集標本的容器反覆使用而又沒有清洗乾淨。

（2）血液中有干擾物質：最常見的是類風溼因子，會使HCG 出現假性升高，類風溼因子可與HCG 抗體結合，產生假陽性。

（3）酶類和細胞因子如轉化生長因子-β、血小板源性生長因子、霍亂毒素等與 HCG 分子結構相似，也會造成β-HCG 假陽性。

（4）方法學問題：檢測方法包括金標法、ELISA、放免法和發光法，對抗干擾能力也不相同，如金標法相對發光法，假陽性率就高很多。

（5）垂體來源的HCG：卵巢生殖細胞腫瘤和絕經後婦女都會出現垂體來源的HCG。

（6）腫瘤：分為兩大類，第一種是滋養層細胞腫瘤，包括葡萄胎和絨毛膜上皮癌；第二種是一些非滋養層惡性腫瘤引起的HCG 異位分泌，包括膀胱癌、卵巢癌和結腸癌等。

32.如何鑑別是跟妊娠無關還是有關的HCG升高？

答：

（1）連續監測血HCG 濃度：妊娠早期HCG 分泌增加很快，每 48 小時即可增加一倍，而非妊娠導致的HCG 濃度不會太高且變化幅度不會太大。

（2）多種方法同時檢測或同時檢測尿HCG 和血 HCG：可以選擇不同方法或不同廠家的試劑同時檢測同一份標本，排除由於試劑和方法學原因造成的假陽性。尿HCG 的檢測通常採用金標法，假陽性率較高，這時可透過血 HCG 的檢測來排除。

（3）對標本進行稀釋：正常情況下，對標本進行稀釋，HCG 濃度會隨著稀釋倍數下降，而一些假陽性標本，不存在這樣的規律性。另外，某些不是很強的干擾因素透過稀釋會喪失干擾能力。

（4）結合臨床具體情況綜合考慮。

33.如何及早發現胎盤發育不良？

答：

如下提示胎盤發育不良：

（1）如果孕早期HCG增長不良，且孕8~12周的HCG峰值和雌二醇水平低下。

（2）孕12~14周B超顯示子宮動脈阻力增高。

（3）孕10周後查胎盤生長因子（PIGF），aFIt/PLGF（可溶性 FMS 樣酪氨酸激酶 -1/胎盤生長因子）比值高於參考值（還可預測子癇前期）。

34.孕酮在妊娠中的作用有哪些？

答：

孕激素具有免疫調節作用，直接參與調節母-胎介面的微環境，促進母胎耐受。妊娠前7周，孕酮是胚胎植入並維持妊娠的關鍵激素，妊娠前8周由滋養細胞和卵巢黃體分泌，妊娠8周之後由胎盤分泌。孕 6周內需用HCG和孕酮水平綜合判斷妊娠結局。孕酮分泌降低時，易發生先兆流產或難免流產。

35.懷孕各階段的孕酮值有什麼變化規律呢？

答：

懷孕後，孕酮多為持續上升，但檢測時間點不同，也會出現波動。即使時間點相似，也會波動較大，如下孕酮（nmol/L）正常值僅供參考：

孕7周：52。7~100。1

孕8周：64。6~113。8

孕9~12周：78~159。2

孕13~16周：98。3~185。7

孕17~20周：153。8~241。2L

孕21~24周：234。6~457。4

孕25~34周：403。4~626。2

孕35周以後：483。6~776。8

36.孕早期患者如果孕酮降低，如何補充？

答：

可選擇如下1個多多個聯合使用：

（1）烯丙雌醇片（多力姆），口服，每日3次，每次1~2片，烯丙雌醇片是孕酮的數倍，可使胎盤滋養層的內分泌活性增強，可刺激功能不佳的胎盤，使胎盤功能正常化，還有抑制宮縮維持妊娠的作用。無雄激素或雌激素作用，亦無腎上腺和性腺的抑制作用。服藥後2小時內血藥濃度達高峰，能很好的進行檢測。

（2）補充地屈孕酮，每日2次，每次1~2片，地屈孕酮是目前最接近天然孕酮的口服孕激素，其分子結構與內源性激素類似，與受體的親和力強，生物利用度高，無雄激素、雌激素、蛋白同化激素和腎上腺皮質激素等不良反應，且對垂體性腺軸無抑制作用，但不能透過外周檢測出來。

（3）黃體酮膠囊口服或黃體酮栓劑陰道給藥，可減少藥物對肝臟的損害

。

（4）黃體酮針劑肌肉注射，作用快，效果好，適用於孕酮較低的孕婦，長期大量用會影響肝功能，注射部位易形成硬結，偶有發生區域性無菌膿腫，故不適合長期使用。

37.孕早期患者測定雌二醇水平有何作用？

答：

雌二醇在子宮內膜準備期和妊娠維持中起著重要作用，妊娠早期動態觀察血清雌二醇濃度可有效預測妊娠結局。雌激素水平的突然下降或許是胚胎停育的徵兆。

雌激素在早期妊娠中主要與胎盤血管重築，蛻膜血管血管重築及母胎迴圈構建密切相關，母胎迴圈構建的成功與否直接影響胚胎的著床、生長及相關併發症的發生。孕8周是母胎迴圈構建的關鍵點，孕8周滋養細胞產生的孕、雌激素增加並對妊娠黃體產生的雌、孕激素依賴性下降。

38.雌激素低下，如何補充雌激素？

答：

懷孕4~5+6周，血清雌二醇水平應為150~175pg/ml；懷孕6~7+6周，血清雌二醇水平應為175~500pg/ml；懷孕8~9+6周，血清雌二醇水平應為500~750pg/ml；雌激素150pg/ml是補充雌激素的警戒點。HCG<5000mIU/mL時，E2 > 200 pg/ml

HCG > 5000mIU/mL時，E2 > 300 pg/ml，HCG > 10000mIU/mL時，E2 > 400 pg/ml妊娠成功率較高。

一般孕後E2未達上述最低限度，尤其卵巢儲備功能低下者，應選用戊酸雌二醇片（補佳樂）口服，因肝臟首過滅活效應，效應不高，不作為首選。

首選為芬嗎通（粉色片/白色片：0。5mg）經陰道給藥，1/晚，補充血值E2：500 pg/ml左右。不應盲目補充，雌激素過高，尤其高齡，IVF助孕者，容易誘發胎盤微血栓，顱內靜脈竇血栓形成或者下肢靜脈血栓形成等。

39.雌激素低下，可補充哪些食物？

答：

（1）豆製品，但其生物活性較低，用豆漿代替喝水並不科學，豆漿飲用過多會導致消化不良和腹脹等。

（2）穀類、薯類、羊肉、烏雞等肉類，還建議吃高蛋白的食物，如雞蛋，雞肉等。乾果不忌，可隨時食用。氣血虛少者用以益氣養血效果較好，核桃溫陽，大棗、桂圓益氣養血。

（3）少食肥厚油膩，易於滯瘀的食物。田螺、蛤蚌、蟹、鱉偏涼食，宜少食。蔬菜中的油菜、海帶、黃瓜、薺菜、莧菜、茄子、韭白、絲瓜、冬瓜、竹筍、蓮藕都屬涼性，不可生食，也儘量少吃。

40.有人認為：複發性不良妊娠患者孕早期可監測HCG，但不主張監測孕酮和雌二醇，對嗎？

答：

有醫生認為，孕早期孕酮和雌二醇在一天中的變化比較大，不需要監測，但我們堅持還是需要檢查的，原因如下：

（1）如果患者的黃體功能好、胚胎髮育良好且在宮內，雖然孕早期孕酮和雌二醇一天之內會有所波動，數值不會反覆降低到危險值以下。

（2）對於反覆不良妊娠的患者來說，透過監測孕酮和雌二醇，能及時發現問題，獲得挽救胚胎的良好時機。

（3）既然監測了HCG，而雌二醇和孕酮的監測不需要額外抽血，價格也便宜，何不一起查了呢。

41.使用雪諾酮和達芙通後，在體內檢測不出來，如果查孕酮是低的，如何調整藥物的劑量呢？

答：

如果查孕酮是低的，醫生會根據所使用雪諾酮和達夫通劑量，推算可能使孕酮能提高多少數值，再決定後是否加量或加其他孕激素類藥。當然，如果實在害怕不好監測，可以改用黃體酮類孕激素。