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膽紅素和轉氨酶是肝功能的兩個重要指標，轉氨酶對肝細胞損傷非常敏感，少許肝細胞破壞就會明顯升高，膽紅素檢查分為三部分，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，其中總膽紅素就是直接+間接的總和，紅細胞破壞以後生成的是間接膽紅素，經肝臟處理以後就是直接膽紅素；其水平受影響的因素很多，大致可分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸三大類。病因各不相同，表現也差別很大。

圖1：梗阻性黃疸

圖2：核磁胰膽管成像MRCP箭頭所示位置結石

圖3

為了解釋不同膽紅素升高的特點，我們先上圖，

圖1

化驗單是個典型的

梗阻性黃疸

表現，以直接膽紅素升高為主的總膽紅素升高，伴有轉氨酶異常，實際上這是個膽總管結石的患者，還有明顯的發熱、右上腹痛症狀，合起來就是急性膽管炎的Charcot三聯徵：黃疸、發熱、腹痛；如果再出現休克、神經中樞系統受抑制表現，就是急性化膿性膽管炎Reynold五聯徵，都屬於外科急腹症，化驗還會有白細胞升高，凝血障礙等，核磁（

圖2

）或者CT會顯示膽總管結石。

還會有一部分梗阻性黃疸被稱為

無痛性黃疸

，主要見於胰頭癌、膽管癌、十二指腸乳頭癌等，如上圖3。一般沒有疼痛和發熱，因為沒有症狀，黃疸會非常高才被注意到，當然合併感染也會出現發熱。

以上是兩種最常見的梗阻性黃疸，處理有所不同，

對於膽管結石、膽管炎患者

，如果症狀不是很重，可以選擇抗炎的同時，進行ERCP（逆行胰膽管造影術）取石，也可以選擇外科手術摘除膽囊並膽道鏡取石（合併膽囊結石首選）；但是如果出現Reynold五聯徵，外科手術風險太高，一般先考慮ERCP+ENBD引流（鼻膽管引流）解除梗阻，或者PTCD（經皮經肝膽管穿刺引流）解除梗阻，抗炎好轉後再考慮外科手術，這樣更安全。對於

胰頭癌、膽管癌

等，如果沒有轉移，患者一般情況尚可，可以考慮行外科手術治療，就是Whipple手術（whipple procedure）又稱胰腺、十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy），手術內容包括整塊切除胰頭、遠端胃、十二指腸、膽囊、遠端膽總管、近端空腸和局灶淋巴結，之後進行胰腺空腸吻合、空腸膽總管吻合和胃空腸吻合。這個手術非常大，患者一般情況不好是不能耐受的，如果不能耐受就可以選擇姑息治療，主要是減黃治療，也是可以選擇ERCP+ENBD引流、放置膽管支架內引流或者PTCD引流等儘量減輕黃疸延長生存期。

圖4

肝細胞性黃疸

主要見於各種急慢性肝炎，比如

病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎

等等，特點是總膽紅素升高，其中直接膽紅素和間接膽紅素升高的程度差不多，一般也伴有轉氨酶升高，

圖4

這個化驗單只是為了說明黃疸特點，實際上並不是典型的肝炎引起的（手裡目前沒有肝炎的患者），而是擴心病引起的肝臟淤血，導致的類似於肝細胞性黃疸，所以轉氨酶升高不明顯。從這裡其實我們看到嚴重的心衰、肺動脈高壓等等也是可以引起肝功能異常的。

肝炎的症狀主要是非特異性症狀，比如納差、嘔吐、右上腹不適、低熱等等，多數時候黃疸是促使患者就診的重要因素。對於肝細胞性黃疸，主要是保肝，祛除病因，比如抗病毒、戒酒、停止使用肝損藥物等。經過治療多數預後良好，但是如果是重症肝炎，或者肝衰竭，需要人工肝治療，費用比較昂貴，預後也會比較差。

圖5：溶血性黃疸

圖6：巨幼細胞性貧血

圖7：維生素B12缺乏

溶血性黃疸

的特點是間接膽紅素升高為主，如

圖5

所示，還會有比較特徵性的乳酸脫氫酶升高（LDH升高），溶血的原因有很多，比如紅細胞本身有缺陷（遺傳因素居多）、自身免疫性疾病（破壞了自身的紅細胞）、藥物、中毒、感染等等，上面這個患者是維生素B12缺乏（圖7）引起的

巨幼細胞性貧血

（圖6，血紅蛋白只有46g/l，重度貧血，細胞體積明顯增大），這是一種特殊的

慢性血管外溶血

——骨髓原位溶血，其他因素更多見得是在脾臟溶血。慢性溶血的特點主要是貧血、黃疸和脾大（骨髓溶血沒有脾大），治療一是輸血緩解症狀，二是找到原因，對因治療，比如這個病例補充了維生素B12，迅速好轉。

還有一種血管內溶血，多數是急性溶血，會出現高熱、腰痛、醬油尿（就是血紅蛋白尿），很容易併發腎功能衰竭，甚至多臟器功能衰竭，病情危重死亡率高，需要血漿置換術迅速控制病情，其他包括祛除誘因，激素衝擊療法等。

因為在

春雨醫生

上想我諮詢的比較多，所以這裡在強調兩種“特殊的”黃疸。一種就是

新生兒黃疸

，其特點也是間接膽紅素升高，原理有一部分也是因為剛出生的時候紅細胞破壞過多（就是溶血），但更主要的是因為新生兒肝功能發育還不完善，處理膽紅素的能力不足導致的，一般預後良好，不需要特殊處理，只有一小部分升高非常明顯，可能需要藍光照射治療（正常的間接膽紅素從尿排不出去，照射以後結構改變就可以尿出去了）；第二種就是

良性吉伯特綜合徵

，也是表現為間接膽紅素升高，但沒有溶血，有的還會很高，在激動、勞累、受涼、飲酒、併發感染等可使黃疸加重。這個多是和基因有關，可以是遺傳或者基因突變，主要是肝臟對膽紅素處理有障礙，這是個良性病，一般除了黃疸沒有其他症狀，我經常給諮詢的人解釋，你可以認為你的就是膽紅素界的“姚明”，不必糾結。以前很少有這方面的研究，近年隨著基因技術進步，做的比較多，像我們醫院就有一個團隊，專門做相關的基因檢測。

我在之前的科普文章也說過，黃疸是面板黃，但面板黃不一定是黃疸，這個聽起來比較繞口，跟小嶽嶽說相聲似的。實際上就是還有其他因素也可以引起面板黃，一是疾病因素比如

甲狀腺功能減退

，也是重要的原因；二是飲食因素也很常見，主要是進食大量含有

胡蘿蔔素

的胡蘿蔔、南瓜、西紅柿、柑桔、芒果等食物（甲減面板黃的機理也是引起了體內胡蘿蔔素升高），常常在手足面板最明顯，鼻孔、鼻唇溝、前額、耳後等處也比較明顯，嚴重時全身變黃，但特點是白眼球不黃染，

小朋友最常見。

胡蘿蔔

芒果

黃疸的原因很複雜，上面簡單描述了黃疸的型別和特點，後續檢查和治療，有助於大家做個初步的自我判斷，對黃疸的機制更清楚，如果大家有什麼問題還可以在評論裡面提出來討論。多批評指正。謝謝！