接上篇《
兒童跛行該如何診斷（上）
》
四，從步態來評估可能的病因
兒童跛行有各種各樣的姿態，詳細瞭解姿態特徵，可以提供可能病因的線索。
1，防痛步態：受累肢體著地的時間很短，更偏愛用另一個肢體著地。
2，足尖行走步態：
足跟疼痛、小腿疼痛、神經異常所致。除風溼病外，腦癱、周圍神經病變、遺傳性痙攣性截癱或脊髓疾病等也可以引起。
3，駝背彎腰的步態：
髖關節在整個步態週期始終保持屈曲。提示闌尾炎引起的腰肌或閉孔神經刺激、腰肌膿腫、盆腔炎、卵巢扭轉或睪丸扭轉。
4，Trendelenburg步態：受累肢體站立時，非受累肢體擺動瞬間骨盆朝非受累側向下傾斜或偏移。常見於
股骨頭骨骺滑脫（slipped capital femoral epiphysis， SCFE）、Legg-Calvé-Perthes病、髖關節發育不良。
5，跨閾步態：
足下垂的患者，在受累側腿擺動時的髖膝關節屈曲程度很大，以防足部在地上拖動。病側足跟落地時常有拍擊聲。通常是神經系統疾病。
6，跳躍步態：
下肢不等長或膝關節活動異常的患者在站立期結束時保持膝過伸和膝交鎖，患肢呈“跳躍”動作。
SCFE與正常兒童對比，呈現Trendelenburg步態。參考4
五，除步態外，其他線索對病因的提示
詳細的病史、查體可以提供很多兒童跛行診斷的線索。比如：
1，發熱：
骨髓炎和化膿性關節炎是最常見的原因。但急性風溼熱、全身型幼年特發性關節炎（juvenile idiopathic arthritis， JIA）、系統性紅斑狼瘡、白血病也不可忽視。如發熱很短暫，則可能是病毒感染後誘發的一過性滑膜炎。
2，反覆的區域性劇烈疼痛：
骨折、化膿性關節炎、骨髓炎、鐮狀細胞病。
3，膝關節痛：不能只考慮膝關節病變，還需要懷疑
髖關節病變（如SCFE、Legg-Calvé-Perthes病）的牽涉痛，
4，
不太嚴重的間歇性疼痛：JIA、Legg-Calvé-Perthes病、SCFE、脛骨結節骨軟骨炎（Osgood-Schlatter病）、一過性滑膜炎的特徵。
5，
夜間發作、使兒童疼醒的週期性疼痛：提示骨的良性或惡性腫瘤。
6，
雙側小腿或大腿疼痛可能提示肌炎；尤其是當下流感等呼吸道病毒感染病爆發時。
7，
股外側疼痛：腰椎、坐骨神經病。
8，
活動時疼痛減輕：往往提示風溼病，複雜性區域性疼痛綜合徵。
9，既往史：血友病提示血友病關節炎。甲狀腺功能減退、
全垂體功能減退症和性腺功能減退症提示SCFE風險偏高。
10，體檢盲區：要小心兒童闌尾炎，有時可能會表現為
右髖關節疼痛；睪丸扭轉可表現曳行、寬基步態。但風溼科醫生可能漏做闌尾區壓痛，以及脫下褲子看陰囊。
全面查體是很有必要的
六，不可忽視的跛行病因
很多導致兒童跛行的疾病在兒童骨科等專科看診。但是，初診時卻可能求助於兒童風溼科醫生。因此，我們應清晰瞭解其他專科的疾病。筆者簡單介紹一些風溼科醫生易忽視的疾病。
1，
脛骨內側應力綜合徵
脛骨內側應力綜合徵（medial tibial stress syndrome， MTSS）是一種常見的跑步者的脛痛病因。疼痛發生脛骨，如還沒帶來骨折，疼痛往往是瀰漫性的。它主要是過度的大運動量跑步，或者突然增加運動量等所致。發病之初，MTSS在運動時疼痛，並隨著運動量增加而疼痛加重。在疾病中後期才會有休息時疼痛。
2，
慢性勞力性骨筋膜室綜合徵
慢性勞力性骨筋膜室綜合徵（chronic exertional compartment syndrome， CECS）跟MTSS相似。CECS主要是特定肌肉疼痛，尤其是小腿肌肉。這種疼痛可能會被描述為鈍痛、擠壓痛、絞痛或有緊束感。疼痛一般在跑步開始的幾分鐘內出現。跑步者一般可以確定引起症狀所需的時間或跑步路程。疼痛可以在休息後完全緩解，但並非在停止運動後馬上緩解。
3，股骨上端骨骺滑脫
股骨頭骨骺滑脫（slipped capital femoral epiphysis， SCFE）也叫股骨上端骨骺滑脫（slipped upper femoral epiphysis， SUFE）。
肥胖是特發性SCFE的顯著危險因素；而內分泌異常（尤其是甲減、生長激素缺乏症）、多種遺傳病（如唐氏綜合徵和Rubenstein-Taybi綜合徵）也是非典型SCFE的高危因素。
SCFE主要表現為
疼痛和步態改變。慢性SCFE是最常見的型別。病患訴：髖部、腹股溝、大腿或膝部有非放射性鈍痛，並且之前無創傷史。疼痛可能為慢性或間歇性，體力活動時加重，休息時減輕（但可能需要1個小時後才能實現）
還要小心，約15%的患者僅有大腿或膝部疼痛——他們是最容易漏診的病人。
輕症的單側SCFE表現為防痛步態，相對重症會表現為Trendelenburg步態；
雙側SCFE則常為蹣跚步態。
髖部X線攝影是常用的輔助手段。但很多病人會因錯誤解讀X光片、或X光片的確未能提示而誤診。
對該病經驗豐富的兒童骨科專家等是最可靠的診斷者。風溼科同仁必要時可轉診給他們。
4，
髖關節發育不良
髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）是一個常見疾病。目前在新生兒期就應該針對DDH做篩查。所以，詢問新生兒期的DDH的篩查狀況可協助診斷。
5，
跗骨融合
人群裡約1%罹患
跗骨融合。它是指中/後足2塊或以上骨頭間存在異常連線（纖維、軟骨或骨質）。
大多數病人並無症狀，也不需要治療。但少數病人存在
廣泛性中足或後足疼痛，並隨活動而加重，尤其是在不平坦的地面上。患者還可能出現複發性踝關節扭傷。
X光線，CT檢查可以協助診斷。
6，
Legg-Calvé-Perthes病
Legg-Calvé-Perthes病可簡稱為LCP病。它是一種特發性髖關節骨壞死（缺血性壞死）綜合徵。3-12歲兒童是常見發病年齡段，而發病峰值年齡為5-7歲。
LCP表現為：隱匿性發病的髖痛伴跛行，及活動相關疼痛。另外，有些孩子可能表現為慢性膝前區疼痛。在找不到膝關節本身原因時，要想到LCP所致可能。
7，
剝脫性骨軟骨炎
剝脫性骨軟骨炎（Osteochondritis dissecans ，OCD）典型的表現是膝、肘或踝關節疼痛。其可能在某次損傷後發生，也可在高強度活動的患者中於數月間逐漸起病。活動會加重疼痛。OCD病程後期，關節可能會出現骨擦音、卡鎖或交鎖，特別是關節中存在遊離體時
OCD跟相對高強度的運動有關。男孩的發病率是女孩的2-3倍。膝關節最常受累，其次是肘關節和踝關節。
X光線檢查可以輔助診斷。
8，
脛骨結節骨軟骨炎
脛骨結節骨軟骨炎也叫Osgood-Schlatter病。它的特徵為脛骨結節處（髕腱止點）疼痛和腫脹。
它常見於最近經歷過快速生長突增的13-14歲男孩或骨骼狀況相當的11-12歲女孩。
主訴是膝前疼痛逐漸加重，其可從較輕微的鈍痛，進展為造成跛行和/或影響活動的劇烈疼痛。疼痛會因直接創傷、跪、跑、跳、蹲、爬樓梯或走上坡路而加重，並在休息後緩解。受累情況通常不對稱，但25%-50%的病例有雙膝受累。
醫生查體時，可以看到明顯的
脛骨結節部位壓痛、軟組織或骨性突起。抗阻伸膝、收縮股四頭肌、下蹲並完全屈曲膝關節都可再次引發疼痛。直腿抬高通常不引起疼痛。髕腱疼痛重於骨性突起的疼痛提示髕肌腱病（跳躍者膝）。
通常不需要X光檢查，除非懷疑存在其他疾病。
參考資料：
1，《
Textbook of Pediatric Rheumatology
》（第8版）
2，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版），
3，《Rheumatology》（第 7 版）
4，Uptodate 臨床顧問